¡La resolución del caso clínico! ¿Cuál es su diagnóstico? VI

Editores: Dr. Roberto Parodi – Dr. Ramón Ferro – Dra. Natalia Egri - Dr. Damián Carlson - Prof. Dr. Alcides Greca

Presentación del caso clínico: Dr. Eduardo Gonzalez – Residente de 2do año de Clínica Médica – Hospital Provincial del Centenario – Rosario

Motivo de consulta: Dolor torácico

Enfermedad actual:

Mujer de 76 años de edad, consulta por dolor retroesternal, de tipo opresivo, de 5 horas de evolución, de inicio súbito, intensidad 8/10, sin irradiación, que cede con nitritos, acompañado de disnea de reposo y episodio de pérdida de conocimiento sin relajación de esfínteres. Por este cuadro ingresa a Unidad Coronaria (UCO) donde se constata un síndrome coronario agudo (angina inestable).

Durante la internación en UCO se constata fiebre y tos con expectoración mucopurulenta, asociadas a bicitopenia (neutropenia y anemia) e insuficiencia renal. Por este cuadro inicia tratamiento con ampicilina sulbactam de forma empírica. Resuelto el síndrome coronario agudo, pasa a sala general a cargo del Servicio de Clínica Médica.

Antecedentes:

1 Hipertensión arterial, diagnosticada hace 36 años, en tratamiento desde hace 6 años con atenolol 50 mg/día,  losartan 50 mg/día, clortalidona 50 mg/día y furosemida 40 mg/día

2 Cardiopatía isquémica (IAM) hace 6 años, en tratamiento con mononitrato de isosorbide 20 mg/día, ácido acetil salicílico 100 mg/día y clopidogrel 75 mg/día

3 Dislipidemia, desde hace 3 años, en tratamiento con atorvastatina 10 mg/día

4 Histerectomía por  leiomioma uterino hace 30 años

5 Artralgias desde hace 20 años, a nivel de hombros, codos, muñecas, manos, rodillas y tobillos, asociadas a rigidez matinal, que cedían en forma parcial con la administración de AINES

Antecedentes familiares:

1 Padre fallecido de cáncer de pulmón.
2 Esposo fallecido de tuberculosis pulmonar hace 15 años.
 
Hábitos:

1 Alcohol: niega

2 Tabaco: refiere 40 a 50 cigarrillos por día durante 30 años, con abandono hace 13 años

3 Otra medicación: cilostazol 100 mg/día, ranitidina 150 mg/12 hs, carbonato de calcio y diclofenac 50 mg/8 horas
 
Examen físico:

1 Vigil y orientada globalmente

2 Signos vitales: PA 130/70 mmHg; FC 75 lpm; FR 12 rpm; Temperatura 36,5 º C

3 Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas, escleras blancas. No se palpan adenopatías ni tiroides.

4 Tórax: mamas sin tumoraciones ni lesiones evidentes.

5 Aparato respiratorio: expansión y excursión conservadas. Murmullo vesicular disminuido en forma generalizada con rales crepitantes en base izquierda.

6 Aparato cardiovascular: ruidos normofonéticos, soplo sistólico 3/6 en foco aórtico con irradiación al mesocardio y cuello. Pulsos periféricos conservados.

7 Abdomen: blando, depresible e indoloro. Hígado palpable 2 cm por debajo del reborde costal.

8 Miembros: desviación y deformidad a nivel de las falanges distales. Dolor a la movilización activa y pasiva de ambos hombros, codos, muñecas, dedos de las manos, rodillas y tobillos. No se palpan adenopatías ni edema.

9 Neurológico: funciones superiores conservadas, sin signos de foco motor o sensitivo.

Fotografía 1: Desviación y deformidad a nivel de las falanges distales 

Estudios complementarios:

Fotografía 1: Desviación y deformidad a nivel de las falanges distales.

1 Estado ácido base (12^vo día): FiO2 21%. pH 7,37, pCO2 31 mmHg, pO2 92 mmHg, EB -6 mmol/L, HCO3 18 mmol/L, saturación Hb 97%.

2 Orina completa (12^vo día, sin anticoagulación): hemoglobina ++++, campo cubierto de hematíes, leucocitos aislados.

3 Sedimento urinario (14to día): campo cubierto de hematíes eumórficos
 
1 Electrocardiograma (ingreso): Ritmo sinusal, frecuencia cardíaca 80 lpm, PR 0,12”, qRs 0,08”, QT 0,40”, aqRs +60º, infradesnivel del ST DI – DIII – V3 a V6 (necrosis inferior).
 
2 Radiografía de tórax (ingreso): relación cardio-torácica conservada, calcificación del anillo aórtico, fondos de saco pleurales libres, sin imágenes de condensación pulmonar

Radiografía de tórax de frente (ingreso): relación cardio-torácica conservada, calcificación del anillo aórtico, fondos de saco pleural libres, sin imágenes de condensación pulmonar .

Microcitos, macrocitos, normocromia, macroplaquetas

3 Test de Coombs directo: positivo día 14, negativo día 15 (distintos operadores y reactivos)

4 Serologías

• VDRL, VIH y VHC: no reactivas

5 Ecocardiograma bidimensional (2do día): Ventrículo izquierdo no dilatado, con hipertrofia leve, sin alteración de la motilidad. Función sistólica del ventrículo izquierdo normal. Raíz aórtica de características normales. Dilatación leve de aurícula izquierda. Ecograma valvular normal, con cavidades derechas y pericárdicas sin particularidades.

6 Ecografía abdominal (6to día): Esplenomegalia (diámetro longitudinal 135 mm) de parénquima homogéneo. Riñón izquierdo con disminución del espesor cortical (6 mm), sin diferenciación córtico medular.

7 TC tórax alta resolución (9no día): engrosamiento de septos en forma bilateral y engrosamiento peribronquial bilateral a predominio central.

TC de tórax alta resolución (9no día): engrosamiento de septos en forma bilateral y engrosamiento peribronquial bilateral a predominio central

8 Extendido de médula ósea: médula hipercelular con progenie mieloide y eritroide bien representadas, con discretos cambios megaloblásticos. En la serie mieloide impresiona bloqueo madurativo a nivel de metamielocitos y de neutrófilos en cayado.

9 Estudios microbiológicos

• Cultivo de esputo para gérmenes comunes (1er día): se observan colonias de Streptococcus viridans y de Pseudomona aeruginosa, siendo esta última sensible a amikacina, ceftazidima, cefepime, meropenem, ciprofloxacina, imipenem, piperacilina – tazobactam.
  
  
• Hemocultivos (2do día) negativos.
  
  
• Hemocultivos (14to día) negativos.
  
  
• Urocultivo (14to día) negativo.
  
  
• Esputo para bacilos ácido alcohol resistentes: 3 muestras negativas (1er, 2do y 3er días).
  
  
• Esputo para gérmenes comunes (9no día): se observan colonias de Klebsiella pneumoniae sensible a amikacina, gentamicina, imipenen, meropenem, cotrimoxazol, piperacilina – tazobactam y tigeciclina; resistente a ampicilina, cefalotina, ceftazidima y cefotaxime.

Evolución:

Al ingreso a sala general (4to día), por persistencia de fiebre y sospecha de neumonía se continúa con ampicilina y se amplía el espectro con ceftazidima – amikacina al interpretar a la paciente como neutropénica febril. Respecto a los estudios microbiológicos, no se encontraron hallazgos positivos.

Continúa la internación presentando 1 registro febril cada 24 – 48 hs. Al día 14to se constata una flebitis en el antebrazo izquierdo por lo que inicia tratamiento con vancomicina, previa toma de cultivos. Al día siguiente, por persistir febril se suspende ceftazidima – amikacina para reevaluación infectológica.

Respecto a los parámetros de laboratorio, se evidencia con el transcurso de la internación una mejoría en la función renal, con persistencia de la bicitopenia.

El 15to día presentó un segundo evento coronario agudo, con cambios en el ECG sin elevación de enzimas cardíacas, por lo que ingresa nuevamente a Unidad Coronaria. A las 48 horas vuelve a la sala general, luego de haber recibido tratamiento anticoagulante EV y con nitratos, con buen estado general.
 
Estudios recibidos durante la internación:

1 Ac anti leucocitarios: negativos.

2 Ac anti cardiolipinas: IgM negativa; IgG positiva a títulos altos

3 Orina de 24 hs:

• Proteínas 1,06 g/24h
• Clearence de creatinina 21 ml/min

4 Serología para Parvovirus B19: IgM negativa

5 Anatomía patológica de médula ósea: médula levemente hipercelular con buena representación de las 3 progenies

6 Citología de orina: negativa para células neoplásicas

→ La resolución y discusión del caso será publicada el 17 de Febrero de 2009

♦ IntraMed agradece a los colegas de la 1º Cátedra de Clínica Médica de la UNR por compartir sus Seminarios del más alto nivel académico con nuestros lectores:  www.clinica-unr.org