En la última década se acumuló una gran cantidad de información acerca de los factores de riesgo relacionados con el glaucoma de ángulo abierto (GAA). Para comprender mejor el GAA, hemos analizado los factores de riesgo por tipo, en relación con la etapa de la enfermedad y con la respuesta a los tratamientos.
El término “factor de riesgo” describe una característica que puede causar una enfermedad, ya que estadísticamente está asociada a ella y se encontraba presente antes de aparecer dicha patología. El concepto de factor de riesgo es importante en la medicina moderna porque cada uno representa un potencial objetivo para un nuevo tratamiento o forma de prevención.
Para facilitar la comprensión de los factores de riesgo de GAA podemos agruparlos en categorías. La edad puede ser una de estas categorías en sí misma, ya que interactúa con otros factores de riesgo. Otros factores expresan características personales, características de la anatomía ocular, de su fisiología o un signo de daño glaucomatoso. Por otra parte están los factores relacionados con las enfermedades sistémicas, las conductas personales y medicación que se toma para tratar otras enfermedades.
Edad: La edad avanzada está concretamente asociada con el GAA. Tanto la incidencia como la prevalencia aumentan con la edad. La edad implica el deterioro de tejidos con el tiempo y la pérdida potencial de células ganglionares. La edad también sirve como medida del tiempo en que una persona ha estado expuesta a otros factores de riesgo antes de desarrollar la enfermedad. Con la edad también aumenta el tiempo que una persona ha padecido la enfermedad y por lo tanto tendrá mayor daño ya que es progresivo.
Los factores de riesgo que expresan el “estado” de una persona son el sexo, la raza y los antecedentes familiares. En la mayoría de los estudios el sexo no es un factor de riesgo fuerte de GAA, aunque los hombres tienen un mayor riesgo de padecer la enfermedad y de progresión que las mujeres.
En cuanto a la etnia, se ha determinado que las personas con ascendencia africana (raza negra) tienen mayores probabilidades de padecer GAA que otras razas. Desarrollan la enfermedad más temprano, con mayor frecuencia quedan ciegos por GAA y no responden tan bien a la medicación y tratamientos quirúrgicos. Existen varios factores que contribuyen a que el riesgo sea mayor en estas personas. En primer lugar tienen discos ópticos más grandes con anillos más pequeños. En segundo lugar las córneas suelen ser más delgadas y finalmente, en los Estados Unidos, las personas de origen africano tienen menos acceso a controles y cuidados, están menos informadas sobre los factores de riesgo y pueden existir diferencias en cuanto al cumplimiento de los tratamientos.
Los antecedentes familiares también son un factor de riesgo, que al igual que la raza tiene que ver con la genética. También, al tener antecedentes en la familia, el control puede ser mayor favoreciendo la prevención.
Factores relacionados con la anatomía y fisiología ocular.
Casi todos los estudios han demostrado que el nivel de la PIO es un factor de riesgo de GAA, su incidencia, prevalencia y progresión. No se ha determinado que es más importante, si la PIO promedio o el grado de fluctuación de la PIO y ambos pueden ser factores de riesgo independientes. En estudios demográficos entre 25% y 75% de las personas con GAA tienen una PIO dentro de los valores normales. También están involucradas la variación diurna y la PIO durante el sueño.
El síndrome de exfoliación es una afección, que tal vez tenga mayor prevalencia en Europa del norte. Su relación con el GAA depende en gran medida de los niveles elevados de PIO generados por la obstrucción del flujo causada por el síndrome.
El síndrome de dispersión del pigmento es de características similares al síndrome de exfoliación.
La miopía ha estado asociada al GAA en varios estudios demográficos. Los pacientes con miopía no presentan una PIO significativamente más elevada que la de otros pacientes con GAA. Por lo tanto, el efecto de la miopía podría ser en respuesta a niveles de PIO que son tolerados por los que no son miopes.
El grosor de la córnea central ha generado interés en los últimos tiempos debido a dos razones. Primero, en personas con córneas delgadas no se detecta el glaucoma solo con el control de la PIO y por lo tanto es más probable que se produzca daño del nervio óptico antes de ser detectada la enfermedad. Por otro lado, hay pruebas recientes de que las personas con córneas delgadas responden mejor a la medicación tópica para bajar la PIO.
Se ha demostrado que el diámetro del disco óptico afecta el riesgo de GAA, cuanto más grande es el disco existe, en teoría, una desventaja biomecánica. Una menor reserva de axones en los discos más grandes, constituye una ventaja potencial.
Muchos estudios han considerado la relación copa/disco como factor de riesgo. La asociación es confusa ya que una copa aumentada es signo de daño por GAA y es una de sus características. Además el tamaño de la copa depende del tamaño del disco.
Varios estudios han asociado a las hemorragias de disco con un mayor riesgo de progresión del GAA. Las hemorragias se observan con mayor frecuencia en pacientes diabéticos, en quienes toman aspirinas y en consultas en las que la PIO está algo más baja que el promedio para ese paciente, lo que sugiere que la vasculopatía, diátesis hemorrágicas iatrogénicas y una menor compresión externa de las paredes capilares podrían constituir predisposiciones.
Enfermedades sistémicas:
Numerosos estudios en el pasado han considerado a la hipertensión como un factor de riesgo. Estudios recientes han tenido resultados diversos al respecto. Llegamos a la conclusión de que algunos aspectos de hipertensión por largo tiempo (o su tratamiento) aumentan el riesgo de GAA, mientras que la baja presión combinada con una PIO lo suficientemente elevada genera poca perfusión y también aumenta el riesgo de GAA.
Normalmente se considera a la diabetes como un factor de riesgo de GAA. Como los pacientes diabéticos tienen PIO más alta que nos no diabéticos, esto aumentaría la proporción del riesgo si no se ajustan los datos. Como la PIO alta aumenta el riesgo de GAA, los pacientes diabéticos la controlan y por lo tanto puede ser un factor de riesgo protector para la incidencia de glaucoma.
Cuando la enfermedad de la tiroides produce compresión de la órbita, puede ocasionar una neuropatía óptica.
La enfermedad cardiovascular ha sido investigada en relación con el GAA en muchos estudios. Las definiciones pueden variar entre los estudios y es difícil compararlos. En general, no han podido encontrar una asociación.
La migraña ha sido asociada con el GAA en algunos estudios, aunque las definiciones de migraña son variadas en dichos informes. Existe una relación lógica entre el fenómeno vasoespástico y la nutrición neuronal en la cabeza del nervio óptico.
La apnea del sueño ha sido considerada factor de riesgo por varios estudios. La disminución nocturna de la oxigenación podría ser perjudicial tanto para el cerebro como para el nervio óptico.
Se han estudiado también como posibles factores de riesgo las manifestaciones sistémicas de vasoespasmo como el fenómeno de Raynaud. Aunque un primer estudio sugirió la existencia de un vínculo entre el fenómeno vasoespastico y cierto tipo de daño del nervio óptico, el Early Manifest Glaucoma Trial no confirmó dicha asociación.
Conclusiones: La edad avanzada está concretamente asociada con el GAA. Tanto la incidencia como la prevalencia aumentan con la edad. En la mayoría de los estudios el sexo no es un factor de riesgo fuerte de GAA. Se ha determinado que las personas con ascendencia africana (raza negra) tienen mayores probabilidades de padecer GAA que otras razas. Los antecedentes familiares también son un factor de riesgo, que al igual que la raza tiene que ver con la genética. Casi todos los estudios han demostrado que el nivel de la PIO es un factor de riesgo de GAA, su incidencia, prevalencia y progresión. Los factores relacionados con la anatomía y fisiología ocular mencionados han sido considerados factores de riesgo, en especial el nivel alto de la PIO. En cuanto a las enfermedades sistémicas, solo la enfermedad de la tiroides incide probadamente en la prevalencia de GAA.
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