La clorhexidina ha sido reconocida como un efectivo agente antimicrobiano oral utilizado en la terapia periodontal, prevención de caries y como agente terapéutico en las infecciones orales en general. Del mismo modo se señala el potencial de la clorhexidina cuando es utilizada como solución de irrigación y/o medicamento entre sesiones en la terapéutica endodóntica, tomando ventaja de su poder antimicrobiano.
La clorhexidina es una molécula catiónica simétrica que consta de dos anillos de 4-clorofenil y dos grupos biguánidos unidos por un anillo central de hexametileno. Es una base fuerte y es más estable en forma de sales. La preparación más común es la sal de digluconato por su alta solubilidad en agua.
Propiedades de la clorhexidina
Entre sus principales propiedades y para su aplicación en Endodoncia se destacan las siguientes:
1) Efecto bactericida y bacteriostático.
2) Actividad antimicrobiana de amplio espectro.
3) Sustantividad (capacidad antimicrobiana a largo plazo).
1) Efecto bactericida: en altas concentraciones la clorhexidina induce la precipitación o coagulación del citoplasma celular. La actividad antimicrobiana de la clorhexidina se debe a que es absorbida por la pared celular causando rotura y pérdida de los componentes celulares (Yesilsoy et al., 1995).
Efecto bacteriostático: en bajas concentraciones, sustancias de bajo peso molecular, como el potasio y el fósforo pueden disgregarse ejerciendo un efecto bacteriostático. Este efecto ocurre debido a la lenta liberación de la clorhexidina. Se ha dicho que el efecto bacteriostático de la clorhexidina es de mayor importancia que el efecto bactericida (Fardal y Turnbull, 1986).
2) Actividad antimicrobiana de amplio espectro: es activa contra un amplio rango de organismos gram +, gram -, levaduras, hongos, anaerobios acultativos, y aerobios. Fardal y Turnbull (1986) afirman que los estafilococos, Estreptococos mutans, salivaris y la Escherichia coli son altamente susceptibles a la clorhexidina; el Estreptococo sanguis posee susceptibilidad intermedia y la klebsiella baja susceptibilidad. También afirman que la clorhexidina tiene la capacidad de desnaturalizar los Proteus y las Seudomonas.
3) Sustantividad: el gluconato de clorhexidina es adsorbido por la hidroxiapatita de la superficie dental y las proteínas salivales y es subsecuentemente liberado cuando disminuye la cantidad del mismo en el medio bucal (Fardal y Turnbull, 1986).
Estudios acerca del poder antimicrobiano de la clorhexidina
Debido a las propiedades anteriormente mencionadas, varios investigadores han sugerido el uso de la clorhexidina como solución de irrigación de los conductos radiculares. Los resultados del estudio realizado por Delany et al. (1982) sostienen que la solución de clorhexidina al 0,2% es un agente antimicrobiano efectivo cuando es utilizada como solución irrigante de los conductos radiculares. Al ser utilizada la clorhexidina para estos fines, hubo una drástica reducción de la flora bacteriana dentro del conducto radicular luego de la instrumentación.
Hubo total eliminación de microorganismos cultivables en un 70% de los dientes uniradiculares y en un 80% de los multiradiculares. Dejando la clorhexidina dentro del conducto radicular luego de la instrumentación, como medicamento entre sesiones, hubo una reducción significativa de la flora bacteriana. Kuruvilla y Kamath (1998) realizaron comparaciones entre la clorhexidina al 0,2% y el hipoclorito de sodio al 2,5%, de manera individual y combinados, mostrando la clorhexidina un porcentaje de reducción de microorganismos de un 70%. La combinación de clorhexidina e hipoclorito de sodio presentó el mejor porcentaje de reducción de microorganismos, 84,6%. El hipoclorito de sodio tuvo un porcentaje de reducción del 59,4%. A pesar de estos resultados, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre el hipoclorito de sodio y la clorhexidina, utilizados como soluciones de irrigación de conductos radiculares de manera individual.
Yesilsoy et al. (1995) determinaron in vivo e in vitro la susceptibilidad de ciertos microorganismos (gram+ aerobio Estreptococos mutans, gram- anaerobio Prevotella intermedia y Porphyromonas gingivalis) a la acción quimioterapéutica de soluciones de hipoclorito de sodio y clorhexidina.
Los resultados muestran que el gluconato de clorhexidina al 0,12% es tan efectivo como el NaOCl al 5,25% contra todos los microorganismos utilizados en el estudio. Bajas concentraciones de NaOCl (2,5%, 0,5%) resultaron ser menos efectivas.
Aunque la clorhexidina no posee poder de disolución de materia orgánica, facultad que presenta el hipoclorito de sodio, la clorhexidina es tan efectiva como el hipoclorito en su actividad antimicrobiana, actividad que permanece durante varias horas después de la instrumentación.
Aunque el hipoclorito de sodio es igualmente efectivo en la exposición inicial, no tiene la propiedad de la sustantividad antimicrobiana (White et al., 1997).
La clorhexidina ha reportado hallazgos clínicos superiores al paramonoclorofenol y al hidróxido de calcio con respecto a su actividad antibacteriana, pero estos resultados no son estadísticamente significativos (Barbosa et al., 1997; Ferreira et al., 2002). De la misma forma, se muestra más efectiva que el detergente de mamona (Ferreira et al., 2002). En un estudio in vitro realizado por Leonardo et al. (2001), la solución de gluconato de clorhexidina al 2,0% ejerció su actividad antimicrobiana sobre microorganismos que han sido asociados a casos de infecciones endodónticas persistentes o resistentes al tratamiento, como el Estafilococos aureus, Seudomonas aeruginosa, Estafilococos epidermidis, Enterococos faecalis, y Cándida albicans. El Enterococos faecalis es el microorganismo más comúnmente aislado en los conductos infectados (Parsons et al., 1980). Por otra parte Baugmgartner y Falker (1991) aislaron en los 5 mm apicales de conductos radiculares infectados, las especies Lactobacilos, Bacteroides, Peptoestreptococos, Veillonella párvula, Bacteroides buccae, Enterococos faecalis, Fusobacterium nucleatum y Estreptococos mutans. Hubo una presencia predominante de bacterias anaeróbicas. La clorhexidina ha comprobado ser un antimicrobiano efectivo ante la mayoría de estas especies.
Ventajas derivadas de la sustantividad antimicrobiana
La sustantividad es una las propiedades por la que se reconoce a la clorhexidina como una efectiva solución de irrigación del sistema de conductos radiculares. Se ha demostrado que los conductos tratados con esta solución son menos susceptibles a la reinfección, lo cual puede ser ventajoso en el control de las infecciones producidas por la filtración coronaria que pudiera ocurrir entre sesiones (Yesilsoy et al., 1995). Las bacterias como el Enterococos faecalis pueden persistir dentro del sistema de conductos radiculares y provocar la presencia de periodontitis apical. La periodontitis apical también se puede desarrollar subsecuentemente al tratamiento, debido a la contaminación bacteriana del sistema de conductos como resultado de la filtración coronaria.
Las raíces tratadas con clorhexidina parecen adquirir sustantividad antimicrobiana. Está confirmado que este efecto se extiende por 7 días. En un estudio realizado por Komorowski et al. (2000), la clorhexidina fue utilizada como medicamento intraconducto en raíces de bovinos durante el período de 7 días. Los resultados mostraron una inhibición de la colonización de E. faecalis, en la dentina radicular. En este mismo estudio, el Enterococos faecalis fue incapaz de colonizar los túbulos dentinarios 21 días después de que las raíces de fueran tratadas con clorhexidina al 0,2% por 7 días, confirmando la sustantividad antimicrobiana. Esta propiedad es única en la clorhexidina, y ocurre como resultado de la absorción y la subsecuente liberación de dicha solución por la dentina. El Enterococos faecalis es resistente al desbridamiento mecánico y a los medicamentos antibacterianos utilizados comúnmente, como el hidróxido de calcio. Parsons et al. (1980), Leonardo et al. (1999), White et al. (1997), concuerdan al afirmar que la clorhexidina posee un excelente potencial como agente antibacterial intraconducto.
En el estudio realizado por Parsons et al. (1980), pulpa y dentina bovina fueron tratadas con soluciones de clorhexidina al 0,2% y 1% por 20 y 40 minutos respectivamente. En conclusión los especímenes utilizados adquirieron propiedades antibacterianas, y éstas se mantuvieron una semana después de realizado el procedimiento.
Leonardo et al. (1999) irrigaron con clorhexidina al 2% durante la instrumentación de 22 conductos radiculares de incisivos y molares, confirmando la actividad antimicrobiana de esta solución y sus efectos residuales 48 horas después de la instrumentación.
El estudio de White et al. (1997) revela que la clorhexidina continúa liberándose entre 48 y 72 horas después de la instrumentación. De las concentraciones utilizadas, 2%, 0,2% y 0,12%, la clorhexidina al 2% mantuvo la actividad antimicrobiana por más tiempo. Aunque desde el punto de vista estadístico esta diferencia no fue significativa, otros autores (Delany et al., 1982) reportaron un remanente de microorganismos dentro de los conductos irrigados con clorhexidina al 0,2%, sugiriendo este hecho que una concentración mayor sería preferible.
La concentración de clorhexidina al 0,12% está disponible comercialmente como enjuague bucal (Perioclor, Peridex, Periogard, etc.) (N. De la R.: Su equivalente en Argentina es Plac Out). Las concentraciones de clorhexidina al 0,2% y 2% empiezan a estar disponibles comercialmente.
Observaciones sobre efectos secundarios
Algunos estudios sugieren que la clorhexidina tiene efectos tóxicos sobre células humanas y tejido de granulación. Concentraciones de clorhexidina inferiores a las utilizadas en odontología han reportado causar daño celular, muerte celular y la inhibición de la síntesis de proteínas en cultivos de fibroblastos humanos. Segura et al. (1999) recomiendan el uso cuidadoso de la clorhexidina como solución irrigante, evitando su salida al periápice, ya que puede reducir la adhesión de los macrófagos modulando los mecanismos de reparación y las reacciones inflamatorias e inmunológicas a nivel de los tejidos periradiculares inflamados. Los macrófagos juegan un papel esencial en la respuesta inmunológica del huésped ante el proceso infeccioso e inflamatorio.
En cuanto a la posibilidad de causar cambios de coloración de las coronas dentarias, la corta permanencia de la clorhexidina en la cámara pulpar no provoca cambios de coloración notables a través de la dentina y el esmalte remanentes.
Conclusión
En estudios in vivo e in vitro, la clorhexidina ha demostrado ser efectiva cuando es utilizada como solución de irrigación de conductos radiculares aún siendo incapaz de disolver tejido orgánico.
La sustantividad es una propiedad que la hace única, y su actividad antimicrobiana está a la altura del hipoclorito de sodio, que ha sido utilizado, efectivamente, como solución de irrigación por largo tiempo. Podemos mencionar que no es cáustica ni irritante en el uso corriente ya que se indica como enjuagatorio para contactar la mucosa oral en forma prolongada. En caso de filtrarse a la boca del paciente durante el tratamiento endodóntico, no ocurre la sensación de quemazón o sabor metálico producido por el hipoclorito. Las mangueras de succión tampoco sufren el deterioro ocasionado por los efectos cáusticos de las soluciones concentradas de hipoclorito de sodio.
La sustantividad, propiedad que presenta la clorhexidina, permite su permanencia en el interior de los conductos radiculares por largo tiempo (entre sesiones). Automáticamente se estaría colocando una medicación que previene la reinfección o recontaminación de los conductos en caso de percolación marginal de la obturación provisional así como la proliferación de los microorganismos remanentes dentro del sistema de conductos radiculares. Este modo de uso ahorra tiempo al no tener que colocar una sustancia adicional ni realizar el secado de los conductos. Una ventaja adicional que podemos mencionar es que almacenada convenientemente conserva sus propiedades por largo tiempo y no es susceptible de contaminación ya que tiene un gran poder antimicrobiano.