Fístula colónica | 02 AGO 06

¿Qué novedades hay en el tratamiento de la fístula colónica?

Las innovaciones como los adhesivos tisulares, los stents y los biomateriales, están cambiando el paradigma para el manejo de la fístula colónica.
Autor/a: Rombeau JL, Fong J. Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi Contemporary Surgery, Vol. 62, N° 6, June 2006
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibliografía
Desarrollo

El cirujano general se enfrenta con varios desafíos terapéuticos cuando el paciente presenta una fístula colónica. Dado que la fístula puede ocasionarse por una variedad de etiologías – enfermedad inflamatoria intestinal, cirugía, radiación, trauma y malignidad – el cirujano debe ser un experto en las alternativas terapéuticas.

La diverticulitis es una de las causas más comunes; 2% de estos pacientes desarrollan fístula, 17%-27% de los cuales necesitan cirugía [1]. Estas fístulas varían en cuanto a la localización, severidad y síntomas. Las recidivas plagan las terapias tradicionales, haciendo del tratamiento de una fístula un desconcertante problema médico y quirúrgico.
Afortunadamente, hoy en día, el cirujano tiene más opciones de tratamiento. Innovaciones tales como los adhesivos tisulares, stents y biomateriales ofrecen nuevas posibilidades al manejo tradicional, aunque la información que respalda esto es un poco débil. Se ha probado que la laparoscopía, la mayor innovación en tratamiento operatorio, es segura y ha mejorado la cosmética, aunque han estado faltando adecuados ensayos clínicos controlados.

Este reporte discute los tipos mayores de fístulas colónicas, sus diagnósticos y tratamientos, y enfatiza terapias y tratamientos nuevos y emergentes.

Fístula Colocutánea

Diagnóstico

Un tracto fistuloso entre la piel y el colon típicamente resulta en un bajo débito (< 500 ml/día) y se origina en el escenario de las filtraciones anastomóticas, anastomosis con infección aguda o derrame fecal y trauma colónico. Las anormalidades electrolíticas y la irritación cutánea son raras en este escenario, pero la infección puede afectar el buen estado de salud del paciente.



1. FIGURA 1: Fístula colocutánea. La fístula se desarrolla a través del músculo y de la dermis cuando el colon inflamado se adhiere a la pared abdominal (Ilustración de Rich LaRocco).

Tratamiento inicial

El tratamiento tradicional es un abordaje conservador que consiste en una dieta de bajos residuos y observación cuidadosa. Una fístula colocutánea típicamente se cierra de forma espontánea con este tratamiento. Cuando falla el tratamiento conservador, los autores han recomendado resección de la parte involucrada del colon [2].

El tratamiento inicial incluye control de la infección y contención del débito. Una enfermera especializada en el manejo de ostomías es útil en la prevención de la excoriación cutánea
La fístula colocutánea ha sido vinculada con complicaciones infecciosas como los abscesos intra-abdominales. El drenaje radiológico de los abscesos o las colecciones intraabdominales a menudo suele facilitar el cierre de la fístula.

Tiempo de espera no operatorio

Una fístula colocutánea se origina típicamente de forma postoperatoria, pero esto agrega otras consideraciones para una operación. La respuesta del cuerpo a la cirugía abdominal mayor suele incluir una densa reacción fibrótica peritoneal a las 3-8 semanas postoperatorias, por lo que se recomienda evitar la cirugía en ese período, a menos que surja una complicación que amenace la vida.

Este período de espera no operatorio provee una ventana para el ensayo de la terapia conservadora. Los reportes han mostrado tasas en descenso de recidiva cuando aumenta el tiempo desde el comienzo de la fístula [3].

Otras consideraciones como el síndrome del intestino corto, enfermedad inflamatoria intestinal o movilización inadecuada del intestino pueden hacer de la resección una opción menos favorable. Se puede considerar la escisión y el cierre de la fístula solamente o una resección segmentaria en cuña en esos pacientes, aunque la posibilidad de recidiva sigue siendo alta.

Papel de selladores de fibrina

Los adhesivos tisulares selladores de fibrina son los mejor estudiados entre las terapias innovadoras desarrolladas en respuesta a las altas tasas de recidiva (Tabla 1). El primero de estos productos, Tisseel (Baxter Healthcare Corp., Deerfield, IL) derivado de un pool de plasma, recibió la aprobación de la FDA (Food and Drug Administration) en 1998.
Basados en la cascada normal de la coagulación, estos selladores crean una matriz fibrinosa que puede permitir la curación natural. Los selladores de fibrina cerraron todas las fístulas en una serie de 4 pacientes, incluyendo dos con fístula en un reservorio en J, uno con fístula colocutánea y uno con una fístula rectocutánea [4].

Un ensayo randomizado y controlado en 13 pacientes con una fístula de bajo débito mostró una mejora significativa en la curación con el sellador de fibrina y tratamiento conservador comparado con la terapia conservadora sola. El ensayo de los autores no reportó complicaciones o recidivas después de un año de seguimiento alejado [5]. Series de casos adicionales han mostrado que los médicos pueden utilizar el sellador de fibrina de forma endoscópica para tratar una filtración anastomótica posterior a una resección anterior baja y fístulas fecales posteriores a una apendicectomía [6].

Los investigadores también han utilizado selladores de fibrina como substratos para la entrega de droga. La idea de combinar antibióticos con tejido adhesivo para controlar la infección y acelerar la curación es interesante, pero sigue estando sin corroborar. Un estudio de 50 pacientes con fístula tratados con sellador y cefoxitina intra-adhesivo (Mefoxin, Merck & Co, Inc, Whitehouse Station, NJ) versus sellador y cierre quirúrgico no mostró un beneficio clínico significativo [7].

Uso de Biomateriales

El uso de submucosa de intestino delgado porcino es otra terapia innovadora. Como los selladores de fibrina, este biomaterial acelular provee un sostén para el crecimiento tisular. En una pequeña serie, este método trató exitosamente fístulas que habían desafiado al manejo conservador por 2 meses [8].

En esta serie, 2 pacientes que desarrollaron una fístula enterocutánea después de una cirugía abdominal fueron colocados bajo nutrición parenteral total y reposo intestinal por 2 meses. La terapia conservadora redujo el débito de la fístula, pero el drenaje persistió.
Al primer paciente le colocaron la submucosa intestinal bajo fluoroscopía, al segundo en la cama. El primer paciente comenzó con una dieta regular 2 días después del procedimiento y desarrolló fiebre postoperatoria y obstrucción del intestino delgado, y fue tratado con sonda nasogástrica al tercer día. Este paciente reanudó la dieta normal y no tuvo recidiva fistulosa después de los 7 meses.

Al segundo le reemplazaron la cubierta de submucosa intestinal por una nueva cubierta al día siguiente y después de 12 meses aún seguía sin débito fistuloso. Ambos toleraron la dieta regular en el momento del alta [8].

Recomendaciones para la fístula colocutánea

• El manejo conservador, incluyendo reposo intestinal o dieta baja en residuos y control de la infección, es aún el primer principio terapéutico en el tratamiento de la fístula colocutánea.
• La operación está indicada en el paciente en quien el ensayo de tratamiento conservador ha sido inefectivo.
• Si el paciente requiere una operación, la técnica es la clave para reducir la posibilidad de recidiva. La resección del sector de colon involucrado o la revisión de la anastomosis es el gold standard.
• Considerar un ensayo con adhesivo tisular sellador de fibrina con dieta continua baja en residuos y control de la infección. En este escenario, los selladores de fibrina típicamente mejoran los síntomas en menos de una semana [4,5].
• Resección y cierre, o resección en cuña de la fístula es otra opción. Recomendamos este abordaje para el paciente con comorbilidades significativas, riesgo aumentado de síndrome de intestino corto, o si las adherencias por operaciones previas hacen difícil o peligrosa la movilización de las porciones comprometidas del intestino.


Fístula colovesical

La fístula colovesical es la fístula más común de la diverticulitis complicada y es dos veces más frecuente en los hombres que en las mujeres [9]. Otras etiologías incluyen cáncer de colon y vejiga.

Los síntomas incluyen frecuencia urinaria, neumaturia, fecaluria y dolor abdominal. Esta fístula puede también presentarse con signos sistémicos de infección. Una masa palpable pélvica o abdomin

 

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