Diagnóstico y manejo | 29 MAR 06

Rotura prematura de membranas

Una actualización sobre el manejo de la rotura de membranas fetales antes de la semana 37 de gestación.
Autor/a: Dres. Tanya M. Medina, Ashley Hill Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti  Am Fam Physician 2006;73:659-64, 665-6.

La rotura de membranas prematura (RMP) es la ruptura de las membranas fetales antes del comienzo del trabajo de parto. En la mayoría de los casos, esto ocurre casi al término del embarazo, pero cuando la rotura se produce antes de la semana 37a de gestación, se la conoce como RMP pretérmino. La RMP pretérmino complica a casi el 3% de los embarazos y es la causa de una tercera parte de los nacimientos prematuros. Esta rotura aumenta el riesgo de prematurez y provoca una serie de complicaciones perinatales y neonatales, incluyendo 1 a 2% de riesgo de muerte fetal. Su diagnóstico precoz y manejo apropiado son de gran importancia debido a que pueden mejorar el pronóstico.

Complicaciones

Una de las complicaciones más comunes de la RMP pretérmino es el parto prematuro. El período latente, considerado el tiempo entre la rotura de las membranas hasta el parto, suele ser inversamente proporcional a la edad gestacional a la cual ocurre la RMP. Por ejemplo, dicen los autores, un estudio importante de pacientes a término reveló que el 95% presentó el parto dentro del primer día de la RMP, mientras que el análisis de los estudios que evaluaron a las pacientes con RMP pretérmino ocurrida entre las semanas 16a y 26a de gestación determinó que el 57% de las tuvo el parto dentro de la semana, mientras que el 22% tuvo un período latente de 4 semanas. Cuando la RMP ocurre demasiado temprano, los recién nacidos supervivientes pueden desarrollar secuelas como malapresentación, compresión del cordón, oligohidramnios, enterocolitis necrotizante, deterioro neurológico, hemorragia intraventricular y, síndrome de distrés respiratorio.

Complicaciones de la RMP pretérmino
  


Factores de riesgo y fisiopatología

Los factores de riesgo asociados con la RMP pretérmino son numerosos. Los pacientes de raza negra tienen mayor riesgo que los de raza blanca. Otros pacientes de alto riesgo son los de menor estado socioeconómico, fumadores, antecedentes de infecciones de transmisión sexual, partos previos pretérmino, hemorragia vaginal o distensión uterina (por ej., polihidramnios, embarazos multifetales). Los procedimientos que puede provocar una RMP pretérmino son el cerclaje y la amniocentesis. En cuanto a la etiología, se sospecha que existe más de una. La infección o la inflamación coriodeciduales pueden provocarla. Asimismo, un descenso del contenido de colágeno de las membranas. Los autores consideran posible que factores múltiples predispongan a ciertas pacientes a esta patología.

Diagnóstico

El diagnóstico de RMP se basa en la historia clínica, el examen físico completos y los análisis de laboratorio. En general, las pacientes relatan la salida súbita de líquido con una pérdida posterior continuada. Es necesario determinar si la paciente tiene contracciones, hemorragia vaginal, ha tenido un coito reciente o está febril. Es importante verificar.

Luego, se procede a hacer el examen por espéculo, para evaluar si hay dilatación o borramiento del cervical. Ante la sospecha de RMP pretérmino, es importante evitar el examen cervical digital, ya que se ha comprobado que estos exámenes aumentan la morbilidad y la mortalidad. El examen cervical digital también provoca una disminución promedio del período latente de 9 días. El acortamiento del período latente puede provocar mayor morbilidad por infecciones y secuelas del trabajo de parto pretérmino. Algunos médicos consideran que la no realización del examen digital puede llevar al diagnóstico erróneo de trabajo de parto pretérmino avanzado y parto inminente, lo que implicaría trasladar a la paciente a un centro especializado; sin embargo, dicen los autores, una comparación prospectiva comprobó que la diferencia entre el examen especular y digital no es clínicamente significativa. Y sostienen que los médicos deben confiar en que la inspección visual por medio del espéculo es el mejor método para determinar la presencia de dilatación posterior a la RMP pretérmino.

La pérdida brusca de líquido vaginal o la salida de líquida por el orificio del cuello uterino cuando la paciente tose o se aplica presión en el fondo del útero indica RMP. Los métodos de diagnóstico usando papel de nitrazina y determinando la presencia de arborización (cristalización en forma de helecho) tienen una sensibilidad del 90%. El pH vaginal normal es 4,5 a 6 mientras que el líquido amniótico es más alcalino, 7,1 a 7,3. el papel de nitrazina vira al azul cuando el pH es superior a 6; sin embargo, dicen los autores, si hay sustancias contaminantes (sangre, semen, antisépticos alcalinos) también puede tornarse azul, dando un resultado positivo falso. La vaginosis bacteriana puede producir un resultado similar. Se debe usar otro hisopo para obtener el líquido del fornix o las paredes laterales de la vagina. Una vez que el líquido se ha secad sobre el portaobjetos, se puede buscar la arborización con poco aumento del microscopio. La presencia de arborización indica RMP. Los autores destacan que la sangre vaginal puede oscurecer la presencia de “helechos” y el moco cervical puede dar un resultado positivo falso si el hocico cervical ha sido hisopado. Durante el examen con espéculo, se puede colocar una sonda para DNA o cultivo cervical para clamidia y gonorrea, infecciones que favorecen la RMP. Luego de retirado el espéculo, se pasa un hisopo por la vagina y la zona perianal (o anal) para hacer cultivo para estreptococo del grupo B. 

En algunos casos en los que se sospecha RMP pretérmino pero el examen físico es negativo, se puede recurrir a la ecografía. Si sus hallazgos no son concluyentes o la situación clínica depende de un diagnóstico preciso, se puede hacer amniocentesis, para determinar la ruptura de las membranas. Se instila 1 mL de índigo carmín mezclado con 9mL de solución salina estéril. Si hay ruptura de membranas, aparece color azul en el tampón vaginal, dentro de los 30 minutos de la instilación. Los autores no recomiendan el azul de metileno porque se ha asociado con hiperbilirrubinemia y anemia hemolítica en los lactantes. Aún cuando la ecografía no sea necesaria para confirmar la RMP, puede ayudar a determinar la posición fetal, la localización de la placenta, estimar el peso del feto y la presencia de cualquier anormalidad.

Tratamiento farmacológico

Corticosteroides

Los corticosteroides disminuyen la morbilidad y la mortalidad perinatal después de la RMP pretérmino. Los autores citan un metaanálisis reciente, el cual comprobó que la administración de corticosteroides luego de la RMP pretérmino, en comparación con la no administración, redujo el riesgo de síndrome de distrés respiratorio (20 vs 35,4%), hemorragia intraventricular (7,5 vs 16,9%) y enterocolitis necrotizante (0,8 vs 4,6%) sin un aumento en el riesgo de infección materna o neonatal. El régimen más utilizado es 12 mg de betametasona intramuscular cada 24 horas durante 2 días, o 6 mg de dexametasona intramuscular cada 12 horas durante 2 días. National Institutes of Health recomiendan la administración de corticosteroides antes de las semanas 30a a 32a de gestación, teniendo en cuenta la viabilidad fetal y la ausencia de signos de infección intraamniótica. Su administración entre las semanas 32ª ay 34ª es controvertida y a partir de esta última ya no se recomienda, a menos que haya evidencia de inmadurez del

 

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