Flebología | 26 OCT 05

Várices del pie

El advenimiento de las nuevas técnicas de estudio y la dedicación de los especialistas en flebología ha permitido profundizar el conocimiento de esta patología y tratarlas igual que las várices de otros sectores.
Autor/a: Dres.M. Conzi, R . Mirabella, M. J. Guerrero y L. Angles, Coordinador: Dr. O. Andoniades Fuente: Hospital Rivadavia. Departamento de Cirugía – Servicio de Cirugía General 

El objetivo de este trabajo es tratar de demostrar la importancia de manejar con pleno fundamento fisiopatológico, esta enfermedad, ya que su desconocimiento conducirá al paciente a padecer trastornos estéticos y funcionales de diversa gravedad.- También queremos resaltar la necesidad de la intervención por parte del cirujano flebológo quien volcará su  experiencia y sus conocimientos en el tema, ya que los cirujanos generales fueron dejando de lado el  tratamiento de las várices del pie.-  Las cosas han variado tanto que hasta no hace  mucho reinaba un total escepticismo en el tema.- Actualmente se le dedican títulos y capítulos en libros modernos. El advenimiento de las nuevas técnicas de estudio y la dedicación de los especialistas en flebología ha permitido profundizar el conocimiento de esta patología  y tratarlas igual que las várices de otros sectores. El avance de las técnicas con objetivos estéticos ha logrado que los cirujanos flebólogos incursionaran  en este terreno  y mejoraran los resultados de estas cirugías.- Entre cirujanos y anatomistas famosos merecen destacarse  Sherman, Von Limborg, Lofgreen, Ascar y Parvulesco. En Argentina son importantes los trabajos de los Dres. Odissio, Simkin, Caldevilla, Spano y Enrici, quien  describió el arco anastomótico submaleolar y los cuarta perforante o inferior del circuito amortiguador de la pierna. 

Resumen anatómico: 

Además de los capilares y pequeños vasos de la piel encontramos en el celular subcutáneo una red de venas innominadas entre las que se distinguen el nacimiento de la safena interna a partir de la marginal  interna y se la ubica por delante del maléolo interno o canal premaleolar; la safena externa en el canal retromaleolar externo y el arco anastomótico inferior  que une la safena interna a la vena de Leonardo y discurre por la zona submaleolar interna. De tal arco nace la cuarta perforante descripta por  Enrici, y que tiene una enorme importancia fisiopatológica  y quirúrgica.

En el celular subcutáneo íntimamente  relacionados con las venas también hallamos las arterias, los vasos linfáticos y filetes nerviosos; todos ellos de gran importancia quirúrgica.  Por debajo de la aponeurosis se encuentran tendones envueltos por vainas fibrosas, vasos y nervios. La arteria tibial anterior, pasa por detrás del tendón del extensor propio cruzándolo oblicuamente de arriba abajo y de dentro afuera, pasando a llamarse arteria pedia. El nervio tibial anterior sigue el lado interno de la arteria y se divide por debajo del ligamento anular en sus dos ramas terminales interna y externa.  El paquete tibial  posterior comprende la arteria tibial posterior, sus venas satélites y el nervio tibial posterior.  En definitiva distinguimos en el pie una región dorsal y una región plantar  y sus bordes interno y externo.

En la región dorsal  las venas que luego darán nacimiento a las safenas forman el arco venoso dorsal.   En la región plantar la anatomía venosa es más desordenada conformando innumerables arcos y anastomosis que a su vez actúan como reservorio venoso.  Esta arquitectura  fue prolijamente estudiada en 1890 por Lejars denominándola  plantilla o suela venosa. Las perforantes del pie comunican ambas regiones plantar y dorsal  atravesando los espacios interóseos y de fundamental importancia es conocer que su flujo es bidireccional ya que en la mitad de  los casos no existen válvulas y en los restantes tienen las mismas incompetentes.-

Fisiología: 

Normalmente la sangre venosa drena desde la superficie a la profundidad pero debido a los mecanismos de la marcha se producen situaciones de intermitencia muy particulares que luego se describirán. Los mecanismos de propulsión son los siguientes: Vis a tergo, vis a fronte , vis a latere, mecanismos posturales que varían según el individuo se encuentre acostado, parado o en marcha, tono venoso, válvulas venosas presentes en los vasos de mayor calibre dando  a la corriente sanguínea un mecanismo direccional y antirreflujo. La vis a tergo cuyo valor promedio es de 10 a 15  mm de Hg, se origina con la sístole cardíaca y es la presión residual con la que la sangre sale   por el lecho capilar.

La vis a  fronte es la aspiración torácica y los gradientes negativos que se producen durante los movimientos respiratorios. La vis a látere es la transmisión  del impulso arterial. En cuanto a los mecanismos posturales en la posición de pie las fuerzas de propulsión se ven reducidas a su valor mínimo que ronda los 12  mm de Hg. Las fuerzas antagónicas alcanzan su máxima altura medidas  con la presión venosa llegando a 120 mm de Hg en el tobillo interviniendo los llamados factores de capacidad como la función reservorio que puede llagar hasta  los 450 c.c de sangre, el tono venoso la presión tisular o extramural constituida por la resistencia de la envoltura de piel y el aplastamiento de la suela venosa de Lejars. 

En cambio durante la marcha intervienen  además de la vis a tergo  la bomba veno-musculo-articular de la garganta del pie  y la pantorrilla. Es importante destacar que clásicamente fueron descriptos entre 5 y 8 puntos de apoyo plantares pero a través del método seriado videográfico se ha podido demostrar que cuando un sujeto da un paso transcurre por  entre  110 y  138 puntos de apoyo plantares.  En el pie plano de primero y segundo grado hay alteraciones en la elasticidad de la suela venosa. En el de tercer grado se complica con alteraciones de la capacidad y en el pie cavo la  hay una alta inefectividad de retorno venoso durante la marcha. 

En conclusión, estática, marcha y circulación venosa no pueden divorciarse para su estudio y evaluación. Cuando el sujeto está de pie, en equilibrio, comprime las zonas plantares que conocemos cuando hacemos la plantigrafía,  que nunca es constante debido a que la circulación es interrumpida y restablecida por fracciones de segundo, estando el drenaje asegurado por las zonas no comprimidas. En condición de marcha el retorno venoso mejora porque suprime el apoyo rítmicamente y por otra parte provoca una acción de bombeo constante a través de la bomba veno-músculo-articular. Cuando existen anomalías en la estática o en el movimiento del pie, se pueden producir modificaciones  desfavorables que lleven a una insuficiencia  venosa progresiva.

Etiología: 

Las várices del pie además de las circunstancias particulares de la región anteriormente descriptas  se producen por las mismas causas que provocan las várices  en otro sectores del sistema venoso.  Los factores desencadenantes, como el estado de gravidez, mal apoyo del pie plano y la obesidad tienen un papel fundamental, pues estas venas sufren más las presiones distales que las venas safenas. Las trombosis venosas profundas, también  constituyen causas determinantes de várices en los pies, produciéndola por un aumento de la presión venosa. Las fístulas arterio-venosas provocan un aumento de los arcos dorsales, los cuales presentan latido palpable.  La insuficiencia de las venas safenas suelen trasmitir la patología a sus tributarias del pie en  un alto porcentaje de los casos.  No podemos dejar de mencionar la  denominada llamarada teleangiectásica de pies y tobillos que son teleangiectasias  que preceden la aparición de  várices propiamente dichas y que representan  la primera exteriorización de la insuficiencia venosa.

Clasificación:  Por  la patología venosa del pie:

a) Várices primarias de 1°, 2°,  3° y  4° grados.
b) Insuficiencia venosa crónica.
c) Ulceras venosas. 
d) Síndrome postrombótico.
e) Tromboflebitis superficial y profunda.
f) Fístulas arteriovenosas.

Por malformaciones venosas del pie:
a) Angiodisplasias venosas o venomas
b) Angiodisplasias mixtas. 

Clínica:

Los pacientes en general consultan por várices de sus miembros inferiores, por insuficiencia de safena interna o externa y es durante su examen que el flebólogo observa las várices del pie. Muchas  mujeres  refieren que luego de los partos, comenzaron a notar aumento en el volumen de las venas siendo mayor a partir del último. Suelen ser dolorosas y dificultar la marcha, cuando adquieren gran volumen en especial  las que comprometen el arco dorsal.. En muchos  casos consultan porque el uso de calzado tipo sandalias les provocan con  el tiempo una induración dolorosa que resulta ser una verdadera tromboflebitis traumática. Cuando se ulceran su tratamiento es difícil. También puede ocurrir  una varicorragia  que algunas veces es grave.  Otras veces  se acompañan de eccema varicoso, dermatitis ocre, liquenificación dérmica y atrofia blanca. El flebólogo debe estar atento al denominado pie neurológico (edema en el pie paralítico, pies fríos, acrocianosis, hiperhidrosis), neuropatía diabética y linfedema del pie.

Diagnóstico:

Deben recogerse cuidadosamente los datos que puedan esclarecer la etiología de la enfermedad. Es bien conocida la incidencia heredo-familiar de esta enfermedad que tendría su alteración  en una alteración  congénita del mesénquima en la que el tejido elástico no cumple adecuadamente con la función de soporte a nivel de la pared venosa.- Se interrogará  respecto de la incidencia familiar y personal de várices, flebitis, trombosis y tromboembolia, hemorroides, varicocele, úlceras, etc. Antecedentes de tratamientos médicos y/o quirúrgicos sobre el sistema vascular. Pesadez y/o cansancio en los miembros inferiores . La elevación de los miembros produce su inmediato alivio. Esta circunstancia se agrava cuando se acompaña de alteraciones en el apoyo plantar. El dolor puede adoptar los más diversos grados y características desde la acentuación de la pesadez y cansancio  hasta un franco dolor gravativo y constante.

Se impone descartar otras etiologías como el dolor arterial,  osteoarticular o neurológico. Los  pacientes con grandes dilataciones varicosas suelen manifestar  sensación de calor y prurito.  Cuando hay edema su intensidad varía con la topografía de las lesiones del

 

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