Tratamiento del vértigo

El vértigo es la ilusión de movimiento, usualmente de carácter rotatorio. Se asocia con náuseas, vómitos y diaforesis. Debe distinguirse de otros tipos de mareos, como el desequilibrio y el presíncope. La mayoría de los casos de vértigo puede ser diagnosticado clínicamente y manejado en el contexto de la atención primaria

Función vestibular y vértigo

El vértigo es el resultado de lesiones vestibulares unilaterales agudas, y puede ser periférico (laberinto o nervio vestibular o central (tronco cerebral o cerebelo). Por el contrario, los tumores y medicaciones ototóxicas producen lesiones unilaterales o bilaterales lentamente progresivas. Las lesiones que progresan con lentitud, o los procesos que afectan a ambos aparatos vestibulares por igual no suelen ocasionar vértigo.

Diagnóstico del vértigo
En los pacientes con vértigo, el examen neurológico debe incluir la maniobra de Dix-Hallpike, para diferenciar el vértigo periférico del central, ya que permite diagnosticar el vértigo paroxístico posicional benigno.

Prueba de Dix-Hallpike. consiste en una serie de dos maniobras. Con el paciente sentado en la camilla, la cara hacia delante, los ojos abiertos, el médico gira la cabeza a 45º hacia la derecha. Mantiene la cabeza en esa posición mientras el paciente se acuesta con lentitud. Finalizando con la cabeza colgando a 20º del borde de la camilla. El paciente permanece en esta posición 30 segundos. Luego, se repite la maniobra girando la cabeza del paciente hacia la izquierda. Una prueba positiva es cuando cualquiera de estas maniobras provoca vértigo con o sin síntomas.
 
Debido a que el vértigo puede tener causas múltiples (en especial en los ancianos), es importante hacer un diagnóstico específico. La duración de los episodios vertiginosos y la presencia o ausencia de síndrome auditivos pueden ayudar mucho al diagnóstico diferencial.

Los trastornos psiquiátricos, la cinetosis, la otitis media serosa, la impactación de cerumen, el herpes zoster y los trastornos convulsivos también pueden presentarse con mareos.
El examen físico debe incluir los signos vitales ortostáticos y el examen otoscópico. El examen neurológico debe incluir la maniobra de Dix-Hallpike para diferenciar el vértigo central del periférico.

Tratamiento generales más importantes
Medicaciones

Las medicaciones se indican para el tratamiento del vértigo agudo que persiste desde una pocas horas a varios días.

Estos medicamentos tienen un beneficio limitado en pacientes con vértigo posicional paroxístico benigno, porque los episodios vertiginosos suelen durar menos de 1 minuto. El vértigo que dura más de uno pocos días sugiere una lesión vestibular permanente (por ej., accidente cerebrovascular) y los medicamentos deben suspenderse para permitir que el cerebro se adapte al nuevo influjo vestibular.

La amplia variedad de medicamentos que se utiliza para tratar el vértigo asociado con náuseas y vómitos se compone de diversas combinaciones de acetilcolina, dopamina y antagonistas de los receptores de histamina. Para el tratamiento de las náuseas asociadas con vértigo o cinetosis, la American Gastroenterological Association recomienda los anticolinérgicos y los antihistamínicos. 

El ácido gamma-aminobutírico (GABA) es un neurotransmisor inhibidor del sistema vestibular. Las benzodiazepinas relazan la acción de los GABA en el sistema nervioso central (SNC) y son efectivas para mejorar el vértigo y la ansiedad.

Los ancianos tienen un riesgo especial por los efectos colaterales de las medicaciones que inhiben el laberinto (por ej., sedación, mayor riesgo de caídas, retención urinaria). Estos pacientes también tienen más posibilidades de presentar interacciones medicamentosas (por ej., efectos aditivos con otros depresores del SNC).

Ejercicios de rehabilitación vestibular

Estos ejercicios entrenan al cerebro para usar vías visuales y propioceptivas alternativas para mantener el equilibrio y la marcha. Es necesario que el paciente vuelva a experimentar el vértigo de manera que el cerebro pueda adaptarse a una línea de base nueva de la función vestibular. Luego de la estabilización aguda del paciente con vértigo, se debe ir disminuyendo la medicación supresora vestibular para facilitar la adaptación del cerebro al nuevo influjo vestibular.

En un trabajo controlado y aleatorizado de 143 pacientes atendidos en Atención Primaria con mareos y vértigo se demostró que el nistagmus, el control postural, la cinetosis y el malestar subjetivo con los ejercicios de rehabilitación vestibular. Otro estudio evaluó la eficacia de la rehabilitación vestibular domiciliaria en pacientes con vértigo crónico de etiología vestibular periférica.  Este trabajo demostró una reducción significativa del vértigo y un aumento en la capacidad para realizar actividades de la vida diaria en forma independiente

Un trabajo retrospectivo sobre series de casos evaluó la eficacia del tratamiento físico en paciente con trastornos vestibulares y del equilibrio con o sin antecedentes de migraña. Ambos grupos mostraron un alivio importante de los mareos y una mejoría del equilibrio y la marcha. Los ejercicios vestibulares también han mejorado el control postural durante el primer mes después de haberse producido una lesión vestibular unilateral, con neuronitis vestibular.

Tratamiento de trastornos específicos
Vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB)

El VPPB está provocado por depósitos de calcio en los canales semicirculares (canalitiasis), con frecuencia el canal posterior. En general, en esta afección no está indicado el tratamiento farmacológico.

El vértigo mejora con maniobras de rotación de la cabeza para desplazar los depósitos de calcio libres hacia el vestíbulo. Las maniobras incluyen el procedimiento de reposisionamiento canalicular o la maniobra de Epley y la maniobra de Epley modificada. Esta última puede ser realizada en el domicilio.

Maniobra de Epley. El paciente se sienta sobre la camilla, con los ojos abiertos y la cabeza girada 45º a la derecha. El médico sustenta la cabeza del paciente mientras éste se acuesta lentamente, quedando con la cabeza colgando a 20º del borde de la camilla. El médico gira la cabeza del paciente otros 90º hacia la izquierda mientras el paciente rota su cuerpo 90º en la misma dirección. El paciente permanece en esta posición 30 segundos. El paciente se sienta sobre el lado izquierdo de la camilla y se repite el procedimiento de cada lado hasta que el paciente note el alivio de los síntomas.

El paciente puede necesitar permanecer en posición erecta o vertical durante 24 horas luego del reposicionamiento canalicular, para evitar que los depósitos de calcio retornen a los canales semicirculares, aunque esta medida no es universalmente recomendada. Las contraindicaciones para este procedimiento son la estenosis carotídea grave, la cardiopatía inestable y las enfermedades graves del cuello, como la espondilosis cervical con mielopatía o la artritis reumatoidea avanzada.

Se ha comprobado que el reposicionamiento canalicular es eficaz en los pacientes con VPPB (80% de eficacia en el primer tratamiento y 100% en los siguientes). Debe destacarse que algunos estudios con resultados excelentes han sido criticados por su inadecuada aleatorización y la falta de control ciego.

Otro estudio sobre efectos a largo plazo del procedimiento de reposicionamiento canalicular en paciente con VPPB reportó una tasa de recurrencia aproximada al 15% por año y otro estudio, 20% y 37% de recurrencia, a los 20 y 60 meses, respectivamente.

Neuronitis vestibular y laberintitis

La inflamación del nervio vestibular es una causa común de vértigo agudo y prolongado. Si hay compromiso del laberinto, se asocia pérdida de la audición. El vértigo suele durar varios días y se resuelve en varias semanas. Muchas causas de neuronitis vestibular o laberintitis son atribuidas a infecciones virales, aunque es raro poder identificar la etiología viral.

El tratamiento está destinado a mejorar los síntomas usando medicación supresora vestibular, seguida de ejercicios vestibulares. La compensación vestibular ocurre con más rapidez y es más completa si el paciente comienza los ejercicios de rehabilitación vestibular dos veces por día, tan pronto como lo tolere, una vez que la medicación ha logrado el alivio de los síntomas.

Enfermedad de Ménière

La enfermedad de Ménière o hidropesía endolinfática se presenta con vértigo, tinnitus, pérdida de la audición sensitivoneural de baja frecuencia fluctuante, y una sensación de plenitud en el oído. En esta enfermedad, la filtración y excreción interna endolinfáticas alteradas en el oído provoca la distensión del compartimiento endolinfático.

El tratamiento disminuye la presión endolinfática. Aunque una dieta hiposódica (1-2 g sal diarios) y los diuréticos suelen reducir el vértigo, son menos eficaces para aliviar la hipoacusia y el tinnitus. En algunos casos, cuando la enfermedad de Ménière es resistente al tratamiento dietario y diurético, se puede llegar a necesitar la intervención quirúrgica (descompresión con shunt endolinfático o cocleosaculotomía). La ablación de las células pilosas vestibulares con inyección intratimpánica de gentamicina también puede ser eficaz. La cirugía suele reservarse para los pacientes con enfermedad de Ménière grave y refractaria.

Isquemia vascular

El comienzo súbito del vértigo en un paciente con otros síntomas neurológicos (diplopia, disartria, disfagia, ataxia, debilidad) indica la presencia de una isquemia vascular.

El tratamiento del ataque isquémico transitorio y del accidente cerebrovascular incluye la prevención de cuadros futuros, mediante el control de la presión arterial, el descenso de los niveles de colesterol, el abandono del tabaquismo, la inhibición de la función plaquetaria (por ej., aspirina, clopidogrel, aspirina-dipiridamol y, a veces, anticoagulación). 

El vértigo agudo ocasionado por un accidente vascular cerebeloso o del tronco cerebral se trata con medicación supresora vestibular y movimientos cefálicos mínimos, en el primer día. Tan pronto como sea tolerado, se suspende paulatinamente la medicación y se inician los ejercicios de rehabilitación vestibular.

La colocación de stents vertebrobasilares puede estar indicada en un paciente con estenosis sintomática grave de la arteria vertebral, refractaria al tratamiento médico. En raras ocasiones, como única manifestación del infarto o la hemorragia del cerebelo o del tronco cerebral puede ser el vértigo agudo. Ante el riesgo que acompaña a la compresión del tronco cerebral con un accidente vascular cerebral grande, puede estar indicada la descompresión neuroquirúrgica. 

Cefalea migrañosa

La evidencia epidemiológica muestra una fuerte asociación entre el vértigo y la migraña. Se han propuesto criterios diagnósticos para brindar una definición más específica de la migraña vertiginosa. El diagnóstico seguro es importante porque la migraña vertiginosa puede responder mejor a los tratamientos de la migraña que a otras intervenciones. Un estudio de revisión comprobó que los tratamientos de la migraña fueron eficaces en cerca del 90% de los pacientes migraña vertiginosa. Los tratamientos fueron modificaciones en la dieta (por ej., reducción o eliminación del aspartame, chocolate, cafeína o alcohol), en el estilo de vida (por ej., ejercicios, reducción del estrés, mejoría de los patrones del sueño), ejercicios de rehabilitación vestibular y medicamentos (por ej., benzodiazepinas, antidepresivos tricíclicos, bloqueantes beta o de los canales de calcio, inhibidores de la recaptación de serotonina, antieméticos).

Otra revisión demostró que el tratamiento por etapas (modificaciones de la dieta seguida del agregado de nortriptilina, luego atenolol o bloqueantes de los canales de calcio y, finalmente, consulta con un neurólogo si es necesario) fue muy efectivo en 58 de 81 pacientes.

Trastornos psiquiátricos

El vértigo comúnmente se asocia con trastornos de ansiedad (trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizado) y, con menor frecuencia, con la depresión. La hiperventilación suele estar presente y llevar a la hipocapnia, con vasoconstricción cerebral reversible. la hiperventilación y la hipocapnia pueden ir acompañadas por disnea, dolor torácico, palpitaciones o parestesias.

En los pacientes con trastornos de ansiedad o depresión, sobre todo en trastorno de pánico con agorafobia moderada a grave, se ha encontrado disfunción vestibular subclínica. Por otra parte, el vértigo clásico resultante de patología vestibular ostensible suele inducir síntomas de ansiedad grave y, por lo tanto, puede ser difícil distinguirlo de la trastorno primario de ansiedad. 

Los inhibidores vestibulares y las benzodiazepinas son los más usados para el tratamiento de los mareos asociados a ansiedad, pero solo brindan un alivio transitorio o inadecuado. Los inhibidores de la recaptación de serotonina pueden ser más eficaces.
Otros medicamentos que han sido evaluados para los trastornos por ansiedad o depresión, como inhibidores de la recaptación de serotonina (velafaxina) y antidepresivos tricíclicos (nortriptilina, desipramina, no han sido evaluados en pacientes con vértigo concomitante.
Los tratamientos no farmacológicos para los tratornos de ansiedad, como la terapia conductual cognitiva, puede ser de ayuda.

Vértigo fisiológico

La cinetosis se atribuye a una incongruencia en el influjo sensorial de los sistemas vestibular, visual y somatosensitivo. La cinetosis ocurre andando en automóvil, embarcación o avión, si el sistema vestibular y somatosensitivo captan el movimiento pero el sistema visual no.
A primera sensación de la cinetosis, se debe tratar de que los estímulos vestibular, visual y somatosensitivo vuelvan a ser congruentes. Por ejemplo, una persona que está navegando en un barco y comienza a sentir mareos, inmediatamente debe mirar el horizonte. La cinetosis puede prevenirse aplicando parches de escopolamina detrás de la oreja, al menos cuatro horas antes de embarcarse.

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