Divertículos del intestino delgado | 22 SEP 04

Cuando un divertículo del intestino delgado se perfora

Aunque las complicaciones asociadas con los divertículos del intestino delgado son raras, pueden tener consecuencias significativas.
Autor: Dres. Smoot RL, Farres H, Taner B Fuente: Mayo Medical School and Department of Surgery, Mayo Clinic C0ollege of Medicine in rochester, MN, USA Contemporary Surgery 2004; 60(7): 319-322
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Fisiopatología | 3. Bibliografía
Fisiopatología

La diverticulosis del intestino delgado es una condición rara, con una incidencia de 0.26% en una muestra al azar de 553.715 pacientes sobre la serie GI en la Mayo Clinic durante 15 años [1]. Las series de autopsia han puesto la incidencia entre el 0.06% y 4.6% [2,3].
Usualmente considerados divertículos falsos por pulsión, al menos un estudio indicó que la diverticulitis yeyunal es un desorden heterogéneo. Un análisis patológico de los divertículos yeyunales de 10 pacientes encontró diferencias en las capas del intestino involucradas, con algunos divertículos conteniendo sólo mucosa y submucosa, mientras que otros contenían mucosa, submucosa, muscularis mucosae y capas de músculos atrofiados [4].

Este mismo análisis identificó 3 procesos patológicos distintos: esclerosis sistemática progresiva, miopatía visceral y neuropatía visceral. Estos hallazgos pueden sugerir un enlace con las condiciones de la esclerosis sistémica, aunque en otro estudio, sólo 3 de 112 pacientes con esclerosis sistémica primaria fueron identificados [1].

Una teoría sostiene que los cambios patológicos subyacentes pueden conducir a un desorden de la motilidad del intestino delgado, llevando a la formación de los divertículos. La manometría duodeno-yeyunal demostró la motilidad del intestino delgado alterada en al menos un paciente con diverticulosis del intestino delgado presentándose con pseudo-obstrucción [5].

Diagnosticando la perforación

La presentación de la diverticulosis del intestino delgado varía desde los coincidentales hallazgos en estudios por imágenes hasta las presentaciones sintomáticas. Los síntomas varían desde un vago dolor abdominal a complicaciones agudas.
Los reportes estimaron las tasas de complicación que requerían cirugía en un 10%-20% [1,3,6-8], pero difirieron en relación con la localización de los divertículos. Las tasas de complicación reportadas de los divertículos duodenales fueron de un 13%, mientras que las tasas de complicación de los divertículos yeyunales e ileales fueron de un 46% [8].
La naturaleza de las complicaciones varía. La perforación estuvo más a menudo asociada con los divertículos yeyunales e ileales que con los divertículos duodenales [8]. La diverticulosis del intestino delgado ha sido asociada con la pseudo-obstrucción, hemorragia, perforación, formación de fístula y mala absorción con o sin un crecimiento excesivo bacteriano. [1,2,6-16].

Entendiendo la perforación

Una perforación similar a la de este paciente se ha presentado en el 2.3% de los pacientes con diverticulosis yeyunal [6]. El diagnóstico clínico puede ser difícil. Por ejemplo, el paciente presentado tenía inicialmente dolor pero no demostró hallazgos sistémicos sugestivos de una perforación.

La perforación en estos pacientes puede no ser fácilmente aparente por hallazgos sistémicos, al menos inicialmente, debido a la cercana proximidad del mesenterio a estos divertículos y la habilidad de bloquear la perforación [12].

Una complicación ulterior en este caso estuvo dada por el uso de esteroides a largo plazo del paciente. Esto puede haber embotado la respuesta sistémica e hizo que la reparación primaria fuera más tenue.

Problemas con el diagnóstico por imágenes

Los datos erráticos recogidos en el diagnóstico por imágenes aumentan más aún la dificultad de diagnosticar la perforación de los divertículos. Aunque las radiografías planas abdominales pueden demostrar aire libre, no son diagnósticas en la mayoría de los casos; la diverticulosis del intestino delgado no es fácilmente descubierta en las radiografías simples [17].

Aunque la seriada gastrointestinal con tránsito del delgado puede demostrar diverticulosis, la TC es superior porque puede mostrar la perforación y ayudar a excluir otras patologías [18]. La enteroclisis también ha sido reportada como una prueba diagnóstica para los divertículos del intestino delgado, especialmente en el escenario del dolor abdominal crónico [9,15].

Tratamiento

El tratamiento de la diverticulosis del intestino delgado no está indicado cuando es asintomática o es descubierta incidentalmente en un diagnóstico por imágenes. El tratamiento médico se enfoca en tratar el crecimiento excesivo bacteriano con antibióticos crónicos o intermitentes y vitamina B12 parenteral.
La cirugía, reservada para pacientes con complicaciones, varía desde la diverticulectomía de un divertículo aislado a la resección del intestino.

Previniendo el síndrome del intestino corto

La extensión de la diverticulosis es un factor potencialmente limitante en la resección del intestino, como lo demostró este caso. Los pacientes sometidos a extensas resecciones del intestino delgado puede tener un "síndrome de intestino corto" un grupo de significativos problemas metabólicos secundario a la disminución del área superficial absorbente. La hipersecreción gástrica y la aceleración del tránsito gastrointestinal que pueden ocurrir con las resecciones extensas incrementan la pérdida del área de superficie absorbente.
Los síntomas específicos y las deficiencias nutricionales varían dependiendo de cuánto y qué porción del intestino delgado es resecada. Los tratamientos, asimismo, varían.
La resección de las porciones proximal y distal del intestino delgado causa más dificultades porque el duodeno es crítico para la absorción de calcio y hierro y el íleon es la clave en la absorción de vitamina B12 y sales biliares.

Por ejemplo, la resección yeyunal es relativamente bien tolerada mientras que la resección del más de 100 cm del íleon puede llevar a la esteatorrea y a la mala absorción [19]. Cuanto más intestino delgado distal se reseca, más probable será la necesidad de apoyo nutricional parenteral.

Los síntomas típicamente aparecen en pacientes que han tenido una resección distal de más de un 50%. Aquellos con un 75% o más de resección distal suelen necesitar apoyo parenteral [20].

Las secuelas a largo plazo de la resección extensa del intestino delgado incluyen colelitiasis, acidosis láctica e hiperoxaluria, lo que puede llevar a la formación de cálculos renales.

 

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