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Diferenciación entre nódulos tiroideos benignos y malignos

Hasta el 60% de los adultos de más de 50 años de edad tienen nódulos tiroideos, pero solamente un porcentaje de ellos requiere cirugía.
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Autor: Dres. Sturgeon C, Clark OH. Fuente: Department of Surgery, University of California San Francisco and UCSF Comprehensive Cancer Center at Mount Zion. Contemporary Surgery 2004; 60(5): 210-216.
Rol de la PAAF

Primera prueba de elección

La mayoría de los pacientes con nódulos tiroideos deberían tener una PAAF como su primer examen. La PAAF ha sido confiable en diferenciar lesiones papilares, medulares, anaplásicas o metastásicas benignas de malignas [25-26]. La PAAF tiene pocas complicaciones, es fácil de aprender, tiene buena aceptación por los pacientes y es costo efectiva.

La PAAF está indicada para los nódulos solitarios palpables los nódulos palpables dominantes en los bocios multinodulares, incidentalomas tiroideos de 10 mm o más grandes, nódulos agrandados, quistes y nódulos linfáticos sospechosos. Se requiere la guía ecográfica para la biopsia de los nódulos no palpables.

Un citopatólogo experimentado debería interpretar los resultados de la PAAF. Este puede requerir una consulta externa, pero la revisión in situ minimizará la necesidad de un muestreo repetido debido a las aspiraciones inadecuadas o no diagnósticas. Los resultados de la biopsia por PAAF son descritos como benignos (70%), malignos (4%), sospechosos de malignidad (10%) o no diagnósticos (16%) [9-27]. Las lesiones categorizadas como benignas incluyen nódulos coloideos, quistes y tiroiditis linfocítica o  granulocítica

Sensibilidad y especificidad
El PAAF fácilmente identifica los cánceres papilares y medulares como malignos. Para los cánceres papilares, se ha reportado que la PAAF tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 97.5%, con tasas positivas y falso-negativas de 1% y 2%, respectivamente [28].
La discriminación de los cánceres anaplásicos de las metástasis puede ser dificultosa, pero la PAAF puede detectar ambos como malignos Las lesiones sospechosas de malignidad en la PAAF son usualmente neoplasias foliculares, neoplasias de células de Hürthle o linfomas.
La PAAF no diferencia con precisión entre neoplasias malignas foliculares y neoplasias de células de Hürthle benignas o malignas. Los resultados de la PAAF consistentes con neoplasia folicular o de las células de Hürthle son una indicación para la tiroidectomía. Muchos reportes han mostrado que solamente cerca del 20% de esas lesiones finalmente fueron halladas como malignas [24-29]. La citología de la PAAF es menos precisa en los pacientes con nódulos tiroideos y antecedentes de exposición a la radiación así como en aquellos con una historia familiar de cáncer tiroideo papilar. El cáncer de tiroides coexiste comúnmente con nódulos tiroideos benignos en esas condiciones.
La mayoría de las series han hallado que la PAAF tiene una sensibilidad para el cáncer tiroideo del 65%-98%, una especificidad del 72%-100%, un valor predicitivo positivo del 50%-96%, una tasa de falsos-negativos del 1%-11% y una tasa de falsos-positivos del 0%-7% [30]. La certeza global para lesiones malignas y benignas es de alrededor del 95% [31].

Limitación de los estudios por imágenes

Ecografía

La ecografía es el me'todo más sensitivo y relativamente menos costoso para el estudio por imágenes de la tiroides. No es invasiva y no expone al paciente a radiación ionizante. Mide con seguridad el tamaño (detectando lesiones tan pequeñas como 3mm) y la localización de los nódulos, y puede ayudar en la planificación operatoria. Puede discriminar fácilmente entre lesiones quísticas y sólidas.
Desafortunadamente, a pesar de su alta sensibilidad la ecografía tiene bastante poca especificidad para las lesiones tiroideas malignas. Las pequeñas calcificaciones internas halladas en la ecografía pueden ser sospechosas de cáncer, pero no son diagnósticas. En pacientes con cánceres recidivados, la PAAF guiada por ecografía ha sido útil para diagnosticar la recurrencia local del cáncer tiroideo.

Centellografía tiroidea

Tradicionalmente, la centellografía tiroidea gozó de un amplio uso. Su utilidad en el diagnóstico de malignidad, sin embargo, es bastante pobre. Los nódulos pueden ser clasificados como: "fríos", "tibios" o "calientes", basados en el grado en que captan el radioisótopo. Cerca del 80% de los nódulos son fríos, pero menos del 20% de los nódulos fríos son malignos. No obstante, un nódulo frío en un paciente con enfermedad de Graves tiene un 20% de riesgo de malignidad y es generalmente tratado quirúrgicamente.
Aproximadamente, el 10% de los nódulos son tibios en la centellografía tiroidea, pero solamente el 10% de ellos son malignos. Sólo el 5% de los nódulos son calientes y cerca del 1% de ellos son malignos.
Debido a su pobre especificidad, este estudio no se ajusta al uso rutinario para distinguir entre nódulos malignos y benignos. Puede ser de ayuda para confirmar un nódulo funcionante autónomo en pacientes con hipertiroidismo o con una neoplasia folicular, o para detectar tejido tiroideo ectópico o metástasis de cáncer de tiroides después de una tiroidectomía total o casi total.

PET

La tomografía de emisión de positrones con fluorine-18-fluorodesoxiglucosa (FDG-PET) se usa cada vez más en el estudio diagnóstico de la malignidad. Una lesión tiroidea vista en este estudio hecho por otra razón (por ejemplo, cáncer de mama) puede ser llamada como un incidentaloma tiroideo, cuya prevalencia es de cerca del 2% [1,3]. En comparación con los tumores tiroideos benignos, un alto porcentaje de lesiones malignas han mostrado ser ávidas en FDG-PET [1,3,32-38]. Los incidentalomas tiroideos ávidos en el FDG-PET mostraron en una serie tener un 47% de posibilidad de malignidad [3].
Algunos estudios han reportado que la PET tiene una sensibilidad entre el 75% y el 90% para detectar cáncer tiroideo y una especificidad del 90% [37-39]. En algunos pacientes se ha hallado que cánceres tiroideos metastásicos pobremente diferenciados se mostraron ávidos en el FDG-PET mientras que tuvieron una captación de yodo radioactivo negativa  [37,40-42]. Estos pacientes tienen un peor pronóstico que aquellos con captación positiva. Debido a su costo, falta de disponibilidad y pobres detalles anatómicos, el FDG-PET no es factible en el uso rutinario para diferenciar nódulos benignos y malignos. Puede ser de ayuda en cánceres tiroideos recurrentes, pobremente diferenciados y de radiocaptación negativa [43].

 

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