Emergencias pediátricas | 26 ABR 04

Ruptura diafrafmática traumática en pacientes pediátricos

Los emergentólogos deben sospechar siempre de la rotura diafragmática y sus complicaciones asociadas al evaluar a las víctimas de un traumatismo abdominal cerrado.
Autor: Dres. Friedlaender E, Tsarouhas N. Fuente: Division of Emergency Medicine, Children's Hospital of Philadelphia, Philadelphia Pediatr Emerg Care. 2003 Oct;19(5):340-2

El trauma abdominal continúa siendo una causa principal de morbilidad y mortalidad entre los niños. La lesión grave seguido al trauma abdominal en el paciente pediátrico está a menudo oculta; el examen físico y resultados del laboratorio son predictores frecuentemente no confiables de la magnitud de la lesión. Las limitaciones radiográficas en la evaluación del abdomen agudo quirúrgico combinado con la dificultad de hacer el diagnóstico y realizar las intervenciones necesarias.

El diafragma es una complejo estructura,  musculotendinoso, que divide las cavidades torácicas y abdominales. En el traumatismo cerrado, la ruptura del diafragma ocurre cuando fuerzas intra-abdominales superadan las presiones intratorácicas normalmente más altas y la elasticidad del diafragma contraído. El diafragma mas frecuentemente se desgarra en la unión del muscular y los elementos tendinosos llamado centro tendinoso. La herniación del estómago, intestino delgado y grueso, riñones, y bazo pueden seguir a la ruptura, aguda o años después de la lesión original. La herniación tardía de vísceras abdominales pueden ocurrir bajo varias circunstancias. En algunos casos, el diafragma se debilita secundariamente a la respuesta inflamatoria agresiva al sitio roto. Los pacientes también están en riesgo simplemente después de la extubación traqueal cuando las presiones intratorácicas rápidamente se negativizan. Alternativamente, la herniación de las vísceras puede ocurrir lentamente, cuando la presión intratorácica fisiológicamente negativa tira los volúmenes abdominales a través del defecto del diafragma.
 
La lesión diafrámatica es una ocurrencia rara; 1 en 1000 víctimas pediátricas de traumatismo abdominal cerrado severo sufren la ruptura del diafragma. Los mecanismos de la lesión asociados con la rotura diafragmática incluyen accidentes automovilísticos, lesiones pedestres, lesiones de bicicleta, lesiones por compresión, caídas, y el abuso físico intencional. En los pacientes adultos, la mayoría de las rupturas del diafragma ocurren en el lado izquierdo. Se cree que ésto es debido a un hemidiafragma izquierdo congénitamente más débil y el efecto protector del hígado en el lado derecho. En los niños, sin embargo, ambos lados son afectados con la misma frecuencia. Los niños y las niñas son igualmente afectados. Las heridas de arma blanca (puñalada) y lesiones por armas de fuego están implicadas en la mayoría de los casos de rupturas del diafragma secundario al traumatismo penetrante. 
 
Mientras los signos físicos clásicos de herniación diafragmática incluyen ruidos respiratorios unilaterales, abdomen excavado, y ruidos intestinales oídos encima de los campos pulmonares, estas pistas no están consistentemente presentes. Muchas víctimas demuestran simplemente dolor respiratorio como único hallazgo pulmonar. 
 
La identificación puntual de una ruptura del diafragma traumática es a menudo difícil. Adicionalmente, 90% a 95% de individuos con ruptura del diafragma tienen otras lesiones significativas. Las patologías asociadas más comunmente incluyen laceraciones del bazo, hígado, y riñón, fracturas pelvianas, ruptura de un vaso mayor, fracturas de huesos largos, y el traumatismo de cráneo. 
 
La radiografía de tórax es el estudio más importante para el descubrimiento de la ruptura del diafragma y herniación. La radiografía torácica, sin embargo, hace el diagnóstico sólo en un 25% a 50% de los casos. Resultados sugestivos en la radiografía de tórax incluyen un hemidiafragma  interrumpido, confuso o elevado, niveles intestinales en el espacio pulmonar, y una sonda nasogáastrica desplazada en el tórax. Las fracturas costales, neumotórax, hemotórax, colapso del lóbulo inferior y derrames pleurales son las complicaciones asociadas normalmente evidentes en radiografías simples que pueden hacer sospechar una lesión más extensa. 
 
Otras modalidades de imágenes disponibles al médico de emergencia para evaluar la integridad del diafragma incluyen la ecografía y la tomografía (TAC). La ecografía es útil en manos experimentadas, pero está técnicamente limitada por el aire en el estómago, el espacio pleural, o demasiado tejido hipodérmico. Mientras la TAC  sirve para el diagnóstico de una hernia grande, una ruptura pequeña puede pasar desapercibida en las imágenes axiales que entrega la TAC. La sensibilidad de la TAC para demostrar la patología del diafragma va del 33% al 83%. La especificidad se ha encontrado entre el 76% y 100%. 
 
Como la lesión del diafragma no cierre espontáneamente, la ruptura  diafragmática requiere el cierre quirúrgico. El manejo quirúrgico en la ruptura aguda es la laparotomía, dado que aproximadamente el 50% de los pacientes con lesiones diafragmáticas cerradas tienen otra patología intra-abdominal. La toracotomía normalmente se emplea para reparar las rupturas crónicas. 
 
Las complicaciones de la herniación diafragmática de volúmenes abdominales incluyen obstrucción intestinal y estrangulación, la lesión frénica y la sepsis. La tasa de mortalidad va del 9% al 40%. La muerte es normalmente secundaria a las lesiones asociadas, como las contusiones pulmonares severas y el traumatismo de cráneo.
 
Conclusión:

La ruptura diafragmática en los niños y adolescentes como consecuencia de un traumatismo abdominal es rara y difícil de diagnosticar. La herniación del contenido abdominales en la cavidad torácica a través de un defecto del diafragma puede causar compromiso respiratorio e isquemia catastrófica del intestino. El descubrimiento temprano de esta condición permite una intervención quirúrgica oportuna para reducir los riesgos de morbimortalidad asociada.

 

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