Patología dermatológica neonatal

La piel del recién nacido es más fina y frágil que la piel de un adulto.⁽¹⁾⁽²⁾ Esto lo deja más vulnerable a la pérdida de agua transepidérmica y a las lesiones por calor, irritantes y traumatismos mecánicos.

La piel del neonato también tiene un espectro limitado de flora cutánea y microbioma natural, lo que pone a los recién nacidos en niveles potencialmente más altos de riesgo de colonización por patógenos.⁽³⁾ A medida que la piel neonatal madura, la función de barrera también mejorará debido al aumento del grosor y la tensión de la piel, y al mejor desarrollo de estructuras pigmentarias y anexiales.⁽⁴⁾

Es importante destacar que los lactantes tienen una mayor relación área de superficie corporal/masa corporal en comparación con niños mayores y adultos. Esto se vuelve importante en la absorción percutánea de sustancias por exposición cutánea y sus  posteriores efectos, especialmente en bebés prematuros.

Algunos ejemplos de agentes tópicos con riesgo de toxicidad en neonatos incluyen la neomicina, que puede causar sordera; el alcohol isopropílico, que puede causar necrosis hemorrágica cutánea; y los esteroides tópicos, que pueden provocar atrofia de la piel y supresión suprarrenal.⁽¹⁾ Otras posibles exposiciones comunes con potenciales riesgos sistémicos de toxicidad en recién nacidos se enumeran en la Tabla 1.

La barrera cutánea natural en neonatos prematuros es incluso más frágil que en los niños de término. La epidermis de la piel prematura tiene aproximadamente la mitad del grosor de la piel madura, y las estructuras de anclaje celular no son tan abundantes. Esto conduce a una mayor permeabilidad cutánea, que potencialmente puede causar preocupaciones por pérdida de líquidos, desequilibrio electrolítico, termorregulación y aumento del riesgo de toxicidad sistémica por exposición cutánea.⁽⁵⁾⁽⁶⁾

Por lo tanto, los bebés extremadamente prematuros deben estar en un ambiente húmedo y con temperatura regulada durante la vida temprana para minimizar estos riesgos. La piel del lactante prematuro suele madurar dentro de las 2 a 3 semanas posteriores al nacimiento.

> Vernix Caseoso

Durante el último trimestre del embarazo, el feto desarrolla una biopelícula blanca y acuosa conocida como "vérnix caseoso". Como una de las transiciones del neonato del ambiente intrauterino al extrauterino, el vérnix sirve como barrera para evitar la pérdida de agua y ayudar a mejorar la termorregulación, la hidratación, y la inmunidad.⁽⁷⁾

Debido a que el vérnix comienza a formarse alrededor de las 28 semanas de gestación y tiene su pico entre las 33 y 37 semanas, puede que no esté completamente formado en un bebé prematuro.^(5)(8)(9)

El vérnix no debe eliminarse inmediatamente después del nacimiento como se señaló en estudios que muestran que su retención mejora la hidratación, reduce el pH y disminuye la inflamación y el riesgo de infección de la piel.⁽¹⁰⁾ En lactantes de término, el vérnix comienza a descamarse aproximadamente 3 días después del nacimiento, pero puede tardar de 2 a 3 semanas en casos de prematuridad.

> Fenómenos vasculares transitorios

Durante las primeras semanas de vida, el estrés por frío puede provocar acrocianosis fisiológica o cutis marmorata debido a la regulación vascular y neurológica inmadura. La acrocianosis se refiere a la decoloración azulada de la piel de las manos y los pies sin edema asociado.

El cutis marmorata es un cambio vascular reticulado o "en forma de cordón" que aparece con el frío y se resuelve con el calentamiento del recién nacido.

El cutis marmorata en recién nacidos se considera fisiológico y no justifica una evaluación. Sin embargo, el cambio vascular que no resuelve con el calentamiento de la piel o persiste más allá del período neonatal amerita una evaluación adicional por parte de especialistas.

El cutis marmorata persistente se puede observar en niños con síndrome de trisomía 21, síndrome de Cornelia de Lange y homocistinuria. El diagnóstico diferencial de cutis marmorata en un niño por lo demás sano incluye cutis marmorata telangiectático congénito, que puede estar asociado con otros hallazgos como hipo o hiperplasia de las extremidades, así como anomalías vasculares sindrómicas o no sindrómicas adicionales. (9)

> Melanocitosis dérmica congénita

La melanocitosis dérmica congénita consiste en máculas o parches congénitos que son grises o azules y más comúnmente ubicados en la región lumbosacra de los recién nacidos a término de color. Los neonatos afectados no requieren tratamiento y la pigmentación a menudo se desvanece entre los 3 y los 6 años de edad. La melanocitosis dérmica extensa, sin embargo, justifica una evaluación exhaustiva para descartar una asociación con síndromes tales como facomatosis pigmento vascularis y trastornos de los mucopolisacáridos⁽¹¹⁾

> Hiperplasia sebácea

La hiperplasia sebácea se presenta como pápulas amarillas de 1 a 2 mm sobre la nariz, las mejillas y el cuero cabelludo de los bebés a término.^(12)(13) Es causada por estimulación androgénica materna o endógena de la glándula sebácea y generalmente se resuelve para los 6 meses de edad.⁽⁴⁾ En contraste con la milia, que son lesiones discretas y solitarias, las pápulas de la hiperplasia sebácea tienden a agruparse en placas.⁽²⁾

La hiperplasia sebácea es un fenómeno fisiológico del recién nacido y no necesita tratamiento.

> Variantes del quiste de inclusión epidérmica en el neonato: Milia, perlas de Epstein, quistes de prepucio

La milia consiste en pequeños quistes de inclusión rellenos de queratina frecuentes y auto-limitados. La milia neonatal aparece como pápulas blancas o amarillas de 1 a 3 mm distribuidas por la frente, la cara y el mentón. Aunque no es necesario para el diagnóstico, el destechado suave de una única lesión utilizando una hoja n. 11 o una aguja calibre 18 puede confirmar el diagnóstico de milia y también permitirá la extracción de los restos queratinosos. La milia típicamente se resuelve a lo largo de los meses.

La distribución numerosa, persistente o inusual de la milia debería generar preocupación por los síndromes asociados como la epidermólisis ampollosa. La fragilidad de la piel, sin embargo, sería un hallazgo obvio en esos niños.^(14)(15)

Los recién nacidos a menudo también tienen milia en la mucosa, lo que se conoce como "perlas de Epstein" en el paladar, y nódulos de Bohn en los márgenes de las encías. (16) Estas lesiones asintomáticas se rompen espontáneamente en las primeras semanas a meses de edad y, por lo general, no requieren tratamiento. ^(1)(16)(17)

Los quistes del prepucio y los quistes del rafe medio perineal son quistes de inclusión epidérmica que aparecen en el prepucio del pene y la superficie ventral del escroto. Aunque estas lesiones tienden a ser más grandes que la milia de la cabeza y el cuello, son benignos y generalmente no requieren tratamiento. (2)

> Hoyuelos o depresiones

Los hoyuelos de la piel se observan comúnmente sobre prominencias óseas, como el codo, la rodilla, el acromion y la región sacra. (18) Estas depresiones, hoyos profundos o pliegues pueden verse en lactantes sanos, pero también pueden estar asociados con anomalías de la médula espinal; infecciones (toxoplasmosis, sífilis, varicela-zóster, parvovirus B19, rubéola, citomegalovirus), o síndromes genéticos.

Por lo tanto, las lesiones grandes, profundas o múltiples, especialmente cuando se presentan a lo largo de la línea media, necesitarán investigaciones adicionales como estudios de imágenes para descartar anomalías del desarrollo^(19)(20)(21)

> Granulomas umbilicales

Los granulomas umbilicales se forman a partir de una granulación excesiva del tejido del cordón umbilical debido a la humedad y a la colonización bacteriana de bajo grado del ombligo. Estos se forman comúnmente en las primeras semanas de vida, que es el período durante el cual el cordón normalmente se seca, se separa, y forma una cicatriz.

Aparecen en el muñón umbilical como pápulas friables de color rosa grisáceo con una textura aterciopelada.⁽²⁾ En contraste con los pólipos umbilicales que representan una anomalía del desarrollo y requieren intervención quirúrgica, los granulomas umbilicales se pueden tratar con nitrato de plata o alcohol isopropílico.⁽⁴⁾

Una historia obstétrica materna detallada, como el antecedente de amniocentesis, se debe obtener siempre que se vean fosas u hoyuelos en la piel de un recién nacido.⁽¹⁾ Además, el monitoreo del pericráneo fetal puede causar ulceración, sangrado, absceso estéril o infección.⁽²²⁾ Los partos con extracción al vacío y con fórceps también pueden causar lesiones localizadas como edema, cefalohematoma y fractura de cráneo.⁽²³⁾

Es importante diferenciar entre estas lesiones localizadas, que resuelven espontáneamente, de las afecciones congénitas como la aplasia cutis congénita (un defecto congénito del cuero cabelludo caracterizado por ausencia localizada de la epidermis, la dermis y posiblemente del tejido subcutáneo).⁽²⁴⁾

La aplasia cutis congénita puede asociarse con defectos craneales o cerebrovasculares subyacentes. Un estudio previo encontró que la ubicación anatómica de la lesión (vértice o línea media), el signo de collar de pelo positivo, y la presencia de manchas vasculares y nódulos fueron fuertes indicadores de afectación extracutánea, y por lo tanto justificaron la derivación a neurocirugía.⁽²⁵⁾

La anetodermia del prematuro se refiere a la pérdida de tejido cutáneo y cicatrización permanente con depresiones en los sitios de colocación de electrodos cardíacos.^{(24)(26)(27)(28)}

Los múltiples pinchazos en el talón pueden provocar depósitos nodulares de calcio en el lugar de la lesión repetida con la aguja para la recolección de sangre. Inicialmente, estas lesiones se asemejan a la milia pero en el transcurso de unos meses se calcifican, formando un nódulo blanco y duro. Estas lesiones benignas pueden durar de 18 a 30 meses pero generalmente  resuelven espontáneamente a medida que los contenidos migran a la superficie y extruyen. ⁽¹⁾

La calcinosis cutis se puede formar en el sitio de colocación de electrodos en el pecho y el cuero cabelludo. Si estas lesiones son dolorosas o molestas, puede ser útil la derivación a un dermatólogo para la eliminación de la lesión.

> Eritema tóxico neonatal

El eritema tóxico neonatal es un exantema neonatal frecuente. Suele aparecer al segundo o tercer día después del nacimiento, pero puede desarrollarse dentro de las primeras 24 horas posparto o bien a partir de las 2 a 3 semanas de vida. Comienza como pápulas eritematosas de 2 a 3 mm que pueden evolucionar a pústulas. Las lesiones se extienden sobre una amplia base eritematosa, y su apariencia se describe como "mordida de pulgas". El eritema tóxico comúnmente afecta la cara, el tronco y las extremidades proximales.

El diagnóstico se realiza clínicamente o con tinción de Wright que muestra la presencia de eosinófilos en las pústulas. Hasta el 15% al ??20% de los bebés afectados también pueden tener eosinofilia sistémica transitoria, que puede ser útil para el diagnóstico cuando un niño tiene lesiones extensas. ⁽²⁹⁾ Generalmente resuelve espontáneamente dentro de 5 a 7 días en la mayoría de los niños.

> Melanosis pustulosa neonatal transitoria

La melanosis pustulosa neonatal transitoria es una erupción que generalmente ocurre en bebés con piel más oscura ⁽³⁰⁾ Se presenta en recién nacidos por lo demás sanos durante los primeros días posteriores al nacimiento con pústulas asintomáticas, superficiales y estériles que se rompen fácilmente.

Las lesiones rotas pueden dejar detrás un collar de escamas blancas finas, que luego evolucionan a máculas hiperpigmentadas. Estas lesiones remanentes resuelven en semanas o meses. Los frotis teñidos con Wright de las pústulas demuestran característicamente la presencia de neutrófilos en lugar de eosinófilos. La etiología de esta condición es desconocida. ⁽³¹⁾ Pueden aparecer lesiones generalizadas preocupantes, pero no es necesario ningún tratamiento.

> Acné neonatal e infantil

El acné neonatal puede aparecer al nacer o en la infancia temprana, y consiste en comedones abiertos o cerrados, pápulas, pústulas, y rara vez quistes.⁽⁹⁾

Los andrógenos maternos y endógenos han sido implicados en la patogénesis del acné neonatal, y el crecimiento excesivo de Malassezia (anteriormente conocida como Pityrosporum) también puede desempeñar un rol. Aunque el acné neonatal tiene un inicio más temprano y resuelve para los 3 meses de edad, el acné infantil puede desarrollarse en cualquier momento a partir de entonces en el primer año después del nacimiento.

El acné neonatal e infantil generalmente no requiere tratamiento porque resuelve por sí mismo. Sin embargo, en casos más graves, se pueden utilizar tratamientos tópicos que incluyen antibióticos y baja concentración de peróxido de benzoilo para reducir la inflamación y prevenir las cicatrices. (9) Los dermatólogos pueden considerar la medicación oral, como eritromicina o incluso isotretinoína, en raras ocasiones, para tratar casos graves. Para estos niños, debe considerarse la evaluación para descartar displasia suprarrenal congénita o hiperandrogenismo.⁽²⁾⁽⁹⁾

> Pustulosis cefálica neonatal

La pustulosis cefálica neonatal es una erupción de la cara y el cuero cabelludo que puede presentarse de manera similar al acné, pero generalmente carece de comedones. Las pústulas comienzan a desarrollarse entre los 5 y 30 días de vida. La causa exacta de esta erupción cutánea es poco clara, pero se cree que está asociada con la colonización por Malassezia. La tinción de Giemsa de las pústulas generalmente revela levaduras y neutrófilos.^(11)(18)(32)

La pustulosis cefálica neonatal es una enfermedad autolimitada pero puede tratarse con champú que contenga ketoconazol o crema tópica de ketoconazol al 2% en combinación con esteroides tópicos de baja potencia.^(4)(11)

> Dermatitis seborreica

La dermatitis seborreica comúnmente afecta el cuero cabelludo, y también se denomina "costra láctea". Los lactantes también pueden tener compromiso generalizado de la cara, área retroauricular, tórax, abdomen, y pliegues intertriginosos, incluida la zona del pañal y axilas. La dermatitis seborreica suele aparecer entre las 2 y 10 semanas de edad y aparece como manchas de color salmón con escamas amarillas grasientas.⁽³³⁾

Cuando están afectadas las áreas intertriginosas, se aprecian fisuras y maceraciones, especialmente en la zona del cuello o del pañal. El sobrecrecimiento de Malassezia furfur (anteriormente Pityrosporum ovale) ha sido implicado en el desarrollo de dermatitis seborreica.

Los casos leves se autolimitan y resuelven en semanas o meses sin tratamiento. Se recomienda el uso de emolientes y el lavado y peinado suave y frecuente. También puede utilizarse champú o crema con ketoconazol o esteroides tópicos de baja potencia.⁽⁴⁾ Si hay exudado en áreas intertriginosas, se debe sospechar una infección secundaria o colonización y se puede considerar el cultivo de bacterias u hongos.

En el período neonatal, la dermatitis seborreica puede superponerse con dermatitis atópica y, a menudo, puede ser difícil de distinguir. También es importante señalar que los pacientes con dermatitis seborreica tienen una mayor incidencia de dermatitis atópica más adelante en la vida, lo que sugiere que la estimulación temprana del sistema inmunológico puede jugar un papel en el desarrollo de la dermatitis atópica. Un estudio previo encontró que el 49% de los bebés con dermatitis atópica tenía antecedentes de dermatitis seborreica infantil.⁽³⁴⁾

> Miliaria

La miliaria se refiere a las erupciones cutáneas causadas por la obstrucción de los conductos ecrinos como resultado del estrés térmico y que suelen desarrollarse en las primeras semanas después del nacimiento. Las lesiones se manifiestan de manera diferente dependiendo de la profundidad de la obstrucción de la glándula ecrina.

La miliaria cristalina ocurre cuando el conducto es bloqueado justo debajo del estrato córneo, manifestándose como vesículas transparentes superficiales sin inflamación de la piel circundante. La obstrucción en la epidermis media da como resultado la formación de grupos de pápulas eritematosas puntiagudas y pústulas observadas en la miliaria rubra, mientras que las lesiones papulopustulosas arraigadas profundamente que se encuentran en la miliaria profunda ocurren cuando el conducto ecrino se rompe a nivel de la unión dérmica-epidérmica.

El eritema y el prurito de la piel circundante suelen asociarse con miliaria rubra y profunda. El manejo es sintomático e incluye medidas refrescantes y evitar el abrigo excesivo.⁽⁴⁾ Los esteroides tópicos de baja potencia pueden utilizarse para el alivio sintomático.

> Acropustulosis de la infancia

La acropustulosis de la infancia se presenta como pústulas pruriginosas, recurrentes, concentradas en palmas y plantas que pueden comenzar en cualquier momento entre el nacimiento y los 2 años de edad. Antes de hacer un diagnóstico de acropustulosis, es importante descartar otras erupciones vesiculares, y más específicamente sarna (discutida más adelante). La infestación previa por sarna se ha descripto en asociación con la acropustulosis de la infancia.^(35)(36)

El diagnóstico de acropustulosis es clínico, pero la preparación de aceite mineral es útil para excluir la infección por sarna.

Obtener un historial completo de posible exposición hogareña también podría ser útil para hacer el diagnóstico. Por lo general, la acropustulosis requiere tratamiento debido al intenso prurito que puede durar de 1 a 2 años.

Aunque el tratamiento de primera línea son los esteroides tópicos de potencia media a alta, también se utiliza a menudo el tratamiento empírico para la infestación por sarna. Los antihistamínicos se pueden utilizar para aliviar los síntomas, y se ha reportado el tratamiento de casos recalcitrantes con dapsona tópica u oral. (35)(37)

La dermatitis del pañal es una de las afecciones cutáneas más comunes de la infancia. El diagnóstico diferencial puede ser amplio y su manejo puede ser un desafío.

Las causas comunes de dermatitis del pañal incluyen:

1) dermatitis por fricción
2) dermatitis de contacto irritante 
3) candidiasis.

Estas causas comunes, así como otras condiciones que pueden presentarse como erupciones cutáneas en el área del pañal y justifican una evaluación diagnóstica adicional, se detallan en la Tabla 2.

> Bebé en “muffin de arándanos”: Infecciones TORCH y leucemia cutis

Las infecciones TORCH se refieren a un grupo de infecciones neonatales congénitas graves que incluyen toxoplasmosis, otras (sífilis, varicela-zóster, parvovirus B19), rubéola, citomegalovirus, y herpes.

El hallazgo cutáneo más llamativo de estas infecciones es el exantema en "muffin de arándanos".

Las lesiones en muffin de arándanos se refieren a una erupción de pápulas infiltrativas violáceas (azul-rojo) y nódulos presentes al nacer que representan hematopoyesis extramedular. Estas lesiones también se pueden ver en neoplasias y en otros trastornos fetales, pero son la característica cutánea más distintiva de las infecciones virales por TORCH. Las erupciones asociadas con estas infecciones, así como los hallazgos asociados con cada una se resumen en la Tabla 3. Algunas de estas infecciones se explican con mayor detalle más adelante en esta revisión.^(33)(38)(39)

La leucemia cutis se refiere a la manifestación cutánea de una neoplasia maligna hematológica subyacente, generalmente una leucemia mieloblástica sistémica.⁽⁴⁰⁾

Puede manifestarse en recién nacidos de manera similar a las infecciones TORCH con la característica erupción en muffin de arándanos debido a hamtopoyesis extramedular. ⁴¹⁾ Sin embargo, deben descartarse antes del diagnóstico las infecciones congénitas, como las que se describen aquí.

Varias patologías se presentan de manera similar, por lo tanto, a veces puede ser necesaria una biopsia para confirmar el diagnóstico.⁽⁴²⁾ La leucemia cutis también se describe más adelante en la sección sobre trastornos cutáneos malignos del recién nacido.

> Virus de varicela zóster (VZV): infección congénita, neonatal e infantil

El síndrome de varicela congénita o fetal se refiere a la infección observada en recién nacidos de mujeres que contraen la infección primaria por exposición al VZV en las primeras 20 semanas de gestación. Esto es raro debido a los programas de vacunación universal contra la varicela. Por lo tanto, la mayoría de las mujeres han adquirido inmunidad al VZV en el momento en que quedan embarazadas. En los raros casos en los que las mujeres embarazadas adquieren VZV antes de los 20 semanas de gestación, el recién nacido tendrá síndrome de varicela congénita al nacer.^(43)(44)

El síndrome de varicela congénita se presenta como máculas rojas, vesículas o cicatrices en una distribución dermatómica.

Los hallazgos cutáneos pueden estar asociados con un espectro de alteraciones extracutáneas que incluyen hipoplasia de las extremidades, patología oftálmica y neurológica y otros defectos de órganos.⁽⁴⁵⁾

Ejemplos de manifestaciones oftálmicas incluyen microftalmía y coriorretinitis, mientras que los defectos neurológicos pueden incluir atrofia cortical, microcefalia o encefalitis. También se han reportado anomalías gastrointestinales, genitourinarias y cardiovasculares. (46) La tasa de mortalidad (hasta 30% en los primeros meses de vida en los pacientes con síndrome de varicela congénita) es alta en pacientes con infección diseminada.^{(43)(44)(45)(46)}

El síndrome de varicela neonatal se refiere a una infección hallada en neonatos que adquieren VZV en las últimas semanas de embarazo o en los primeros días después del nacimiento. Dependiendo del momento de la contracción de la infección, las manifestaciones clínicas en el neonato pueden variar desde una enfermedad leve limitada de la piel a una infección diseminada grave con una alta tasa de mortalidad.

Cuando la madre adquiere la infección por VZV entre 5 días antes y 2 días después del parto, no hay tiempo suficiente para la transferencia de anticuerpos IgG maternos para proteger al recién nacido. Debido a la falta de inmunidad innata, la infección severa puede presentarse con pápulas eritematosas diseminadas, vesículas, y erosiones junto con neumonía, hepatitis, meningoencefalitis, coagulopatía y tasas de mortalidad de alrededor del 30%. Por lo tanto, todos los bebés nacidos de mujeres que contrajeron VZV entre 5 días antes y 2 días después del parto son candidatos al tratamiento agresivo con inmunoglobulina de varicela zóster además de aciclovir intravenoso.⁽⁴⁷⁾

El herpes zóster infantil se refiere a una infección secundaria a reactivación del VZV. El zóster infantil aparece como pápulas pequeñas eritematosas o vesículas costrosas con un patrón de dermatoma. Generalmente tiene un curso benigno con un pronóstico excelente. Se recomienda la terapia sintomática y el tratamiento antiviral.⁽⁴⁸⁾

> Virus del herpes simple (VHS): infección congénita, perinatal y posnatal

La infección por HSV ocurre en hasta 1 de cada 3000 nacidos vivos y puede ocurrir 1) de forma congénita o en el útero (menos común), 2) durante el trabajo de parto (más común), o 3) después del parto. (2) Las infecciones en el útero suceden por infección genital ascendente o transplacentaria.

La infección durante el trabajo de parto a través de un canal de parto infectado (transmisión perinatal) es la forma más común de exposición y ocurre a través de secreciones genitales o lesiones herpéticas genitales activas en el momento del parto. Los recién nacidos también pueden adquirir HSV postnatalmente por contacto hospitalario o doméstico.^(49)(50)