Manejo del trastorno pediátrico de "pellizco en la piel"

El comportamiento patológico de excoriación de la piel se describió por primera vez en el siglo XIX por Erasmo Wilson.¹  Sin embargo, el trastorno de excoriación de la piel (TEP) no hizo su primera aparición en el Manual de Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales (DSM) hasta su 5ª edición en 2013.² El DSM-5 define TPP como “rascarse la piel recurrentemente y causar lesiones en la piel”, que “no es atribuible a los efectos fisiológicos de un sustancia u otra condición médica” y “no se explica como síntoma de otro trastorno mental”; otros criterios de diagnóstico incluyen "intentos repetidos de disminuir o detener el rascado de la piel" y “malestar clínicamente significativo o deterioro funcional.²"

Para los propósitos de esta discusión, TEP se considerará sinónimo con excoriación neurótica, trastorno de excoriación, acné excoriée y dermatilomanía.³

El DSM-5 clasifica al TEP como trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno relacionado, distinguiéndolo de otros diagnósticos y prácticas que pueden implicar rascarse la piel pero que no son las manifestaciones de procesos obsesivo-compulsivos. Por ejemplo, los pacientes con Síndrome de Prader-Willi, una forma sindrómica de obesidad causada por la ausencia de expresión de genes paternalmente activos en el brazo largo del cromosoma 15, son propensos a pellizcarse la piel.⁴

Además, ciertas prácticas culturales que involucran a los niños producen lesiones en la piel que pueden imitar la presentación del TEP (por ejemplo, cao gio, la práctica vietnamita de frotar monedas). Estos rituales no infligen dolor o lesiones permanentes en los tejidos y no se consideran abuso infantil, por lo que es imperativo que estas prácticas culturales sean reconocidas.^5,6

El TEP es un trastorno relativamente común.

La prevalencia general del TEP se ha informado que varía entre 1,4% y 5,4%,^7,8 con un estudio reciente de 10,169 adultos estadounidenses que reveló una prevalencia de por vida para TEP de 3,1%.⁹ Los pacientes con TEP tienen significativamente más probabilidades de ser mujeres, y el TEP es frecuentemente comórbido con otros problemas de salud mental, más comúnmente trastorno de ansiedad generalizada, depresión y trastorno de pánico.^9,10

Otras comorbilidades frecuentes incluyen dependencia del alcohol, dependencia de la nicotina, ideación suicida, tricotilomanía (TTM), morderse las uñas compulsivamente y trastorno obsesivo-compulsivo.^11,12 Sin embargo, estos estudios epidemiológicos se realizaron únicamente en adultos, lo que enfatiza la necesidad de estudios similares enfocados a poblaciones pediátricas. Además, se encontró que el TEP es el trastorno psicocutáneo más común entre adultos y niños.¹³

La edad media de inicio de TEP varía sustancialmente¹; sin embargo, se ha encontrado que el trastorno es más común en la niñez, la adolescencia y la adultez temprana, lo que indica un papel significativo para el dermatólogo pediátrico en la identificación y tratamiento del trastorno y la necesidad de más investigación en esta población.^14-16 Si bien puede darse el caso de que los niños de diferentes edades se presentan de manera diferente, esto aún no ha sido documentado en la literatura del TEP.

Aunque el TEP se considera un trastorno psiquiátrico primario, (junto con otras conductas repetitivas centradas en el cuerpo) es comúnmente diagnosticado por dermatólogos.¹⁶ El establecimiento de una relación de apoyo y sin prejuicios entre el dermatólogo, el paciente y los padres es esencial para que pueda ocurrir una discusión honesta con respecto al origen de las lesiones cutáneas del paciente.

El diagnóstico se realiza en base a una evaluación clínica y los criterios del DSM-5; también los autores desarrollaron una breve herramienta de evaluación del TEP (modelada a partir de la Escala Obsesivo-Compulsiva de Yale-Brown para Niños), una herramienta administrada por un médico y una entrevista semiestructurada calificada por un médico, para evaluar la gravedad del TEP en niños.

Todos los pacientes con sospecha de TEP deben someterse a una evaluación dermatológica completa.

Los sitios más comunes de rascarse la piel incluyen la cara y las extremidades superiores; los pacientes pueden comenzar rascándose una lesión cutánea existente, como una cicatriz, queratosis pilaris o acné (como en acné excoriée), o pueden comenzar rascándose la piel normal.¹⁷ Si el paciente se hurga predominantemente con las uñas, las lesiones se concentran en áreas del cuerpo alcanzables con la mano dominante. Esto puede resultar en el "signo de la mariposa" en la espalda de los pacientes, un patrón de excoriación en el que se respetan las zonas de la espalda que son difíciles de alcanzar con la mano.¹⁶

Los pacientes deben ser evaluados por la severidad de la excoriación y la presencia de complicaciones, como cicatrización o infección, o condiciones dermatológicas coexistentes. Se han desarrollado herramientas de evaluación de la gravedad de la enfermedad para adultos; sin embargo, ningún instrumento de este tipo ha sido validado en una población pediátrica.¹⁸

Además, los dermatólogos deben adoptar un enfoque biopsicosocial al evaluar pacientes pediátricos con sospecha de TEP: los dermatólogos deben hacer preguntas para evaluar los aspectos psicológicos y factores sociales que contribuyen al proceso de la enfermedad, además de los factores biológicos.¹⁹ Aquí, nuevamente, una fuerte relación dermatólogo-paciente y con los padres es primordial; el dermatólogo debe evaluar comorbilidad psiquiátrica y psicosocial en el paciente, que puede guiar tratamientos específicos. Por ejemplo, administrar la PHQ-2 puede ayudar a identificar la depresión comórbida.²⁰ Esto es particularmente importante porque los padres pueden resistirse a aceptar el diagnóstico y la necesidad de evaluación psiquiátrica.²¹

Durante la discusión inicial del diagnóstico con los padres, los dermatólogos deben explicar que es probable que el niño no se dé cuenta de su comportamiento; la información debe ser compartida como una noticia positiva, ya que el tratamiento solo puede comenzar después de que se realiza un diagnóstico. Luego deben ocurrir las derivaciones psiquiátricas apropiadas.²²

Los pacientes con TEP llevan una carga psicosocial significativa,²³ y el TEP tiene un impacto independiente y negativo en las medidas de calidad de vida en adultos.¹² Presumiblemente, sin embargo, como es el caso en otros trastornos psiquiátricos primarios,²⁴ el TEP se manifiesta de manera diferente en términos del impacto psicosocial en pacientes pediátricos en comparación con los adultos.

A pesar de que no se han realizado estudios sobre el impacto psicosocial del TEP En pacientes pediátricos, los niños y adolescentes con enfermedades visibles de la piel son especialmente propensos a sufrir acoso,²⁵ y el acoso infantil está asociado con secuelas emocionales negativas, incluida la depresión y ansiedad, dado que la cara es el sitio más común de excoriación de la piel, es probable que los niños con TEP experimenten estigmatización.

Se exploraron tanto las opciones de tratamiento farmacológico como no farmacológico en el tratamiento del TEP; sin embargo, no hay ensayos controlados sobre el tratamiento del TEP en niños. Este presenta tanto un desafío para el tratamiento del TEP como una vía para futuras investigaciones. Aun así, cualquier intervención, incluida la intervención de comparación inactiva como el tratamiento con placebo, tiene un efecto positivo en el TEP adulto, y este hallazgo es presumiblemente generalizable a los niños.^26,27

El curso de la enfermedad psicocutánea, en general, es crónico y con frecuencia recurrente, aunque los niños tienden a tener mejores pronósticos que los adultos.¹⁹ Los resultados pueden ser mejores en niños con acné excoriée y otros comportamientos de rascarse la piel que son secundarios a una enfermedad cutánea subyacente o concomitante, ya que la erradicación de la lesión primaria puede resolver el desencadenante del rascado de la piel.

El pilar del tratamiento conductual para el TEP es la terapia cognitivo-conductual (TCC), una técnica orientada a problemas donde se utilizan ejercicios de pensamiento para aliviar los síntomas, en este caso el rascado de la piel.^1,28