Evolución de la gastrectomía por cáncer durante 30 años

El cáncer gástrico es la tercera causa de muerte por cáncer y el quinto cáncer más común en el mundo ^[1]. Mundialmente, aproximadamente 1 millón de casos nuevos de cáncer gástrico son diagnosticados anualmente ^[2].

La sobrevida global a 5 años para el cáncer gástrico resecable es de aproximadamente el 20% al 30% en todo el mundo.

No obstante, se ha logrado una sobrevida del 70% en Japón y en otros países del Este, en donde la alta incidencia de la enfermedad es manejada con programas de detección, para encontrar tumores en una etapa más temprana, y los pacientes reciben una cirugía radical en centros con alto volumen de casos ^[3].

A lo largo de las últimas 2 décadas, ha habido cambios significativos en el manejo de los pacientes con cánceres gástricos. El tratamiento neoadyuvante es utilizado cada vez más, y en algunos países es actualmente el estándar dorado para aquellos con enfermedad localmente avanzada ^[3,4].

Una disección quirúrgica estandarizada y la adhesión a los principios oncológicos, aún cuando se utilizan técnicas mínimamente invasivas, son importantes para obtener buenas tasas de sobrevida ^[5-8]. También se aprecia cada vez más la mejora del trayecto del paciente en su conjunto, que implica la prehabilitación antes de la cirugía, y las vías de recuperación mejoradas en el postoperatorio inmediato ^[9].

Comprender el impacto de la intervención e identificar las áreas en donde se han hecho pequeños progresos es clave para determinar qué componentes del tratamiento necesitan una mayor orientación para intentar mejorar los resultados.

Este estudio evalúa los resultados después de la resección gástrica en los últimos 30 años en un único centro asistencial con alto volumen de casos en el Reino Unido. Los cambios clave en la estrategia del manejo y su impacto potencial han sido resaltados, junto con las áreas en donde se ha hecho un escaso progreso. El objetivo fue ayudar a identificar qué áreas potenciales pueden prestarse a mejoras adicionales, e identificar áreas de investigación a las que apuntar para ayudar a mejorar los resultados.

> Población de pacientes

Se incluyeron pacientes consecutivos tratados por adenocarcinoma del estómago entre enero de 1989 y diciembre de 2018, en la Northern Oesophagogastric Unite, Newcastle upon Tyne. Los pacientes fueron discutidos en una reunión multidisciplinaria y subsecuentemente recibieron quimioterapia neoadyuvante, seguida de cirugía (ya sea gastrectomía total o subtotal), o tuvieron cirugía como manejo curativo inicial. Los pacientes fueron identificados de una base de datos mantenida contemporáneamente.

> Estadificación pretratamiento

Todos los pacientes fueron estadificados de acuerdo con los protocolos estandarizados, que incluyen endoscopía con biopsia del espécimen y una tomografía computada (TC) toracoabdominal. Durante el período de tiempo de este estudio, la tomografía por emisión de positrones y la TC evolucionaron para ser un componente necesario en los pacientes considerados para un tratamiento radical (curativo), y la ecografía endoscópica fue utilizada selectivamente.

La laparoscopía de estadificación con lavados para citología fue empleada en casos potenciales de enfermedad localmente avanzada. En los pacientes con comprobación histológica de malignidad localmente avanzada que era resecable, sin metástasis (cT1N+ o cT3+N0-3), la quimioterapia perioperatoria seguida por cirugía fue la opción principal de tratamiento después de la integración del estudio MAGIC (Medical Research Council Adjuvant Gastric Infusional Chemotherapy) ^[10]. Los pacientes con histología diferente al adenocarcinoma y aquellos con enfermedad metastásica al momento de la operación, fueron excluidos.

>Tratamiento

Se utilizaron múltiples regímenes neoadyuvantes en el presente estudio, determinados por el estándar de cuidado y el reclutamiento para ensayos clínicos al momento del tratamiento, con los pacientes tratados tempranamente en el período de tiempo del estudio teniendo una cirugía de única modalidad. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con cáncer localmente avanzado recibió quimioterapia según el régimen del ensayo MAGIC. La gastrectomía total o subtotal con disección de ganglios linfáticos D2 fue realizada dentro de las 4 a 8 semanas después de completar la terapia neoadyuvante, utilizando un abordaje abierto.

>Técnica quirúrgica

Las resecciones fueron efectuadas utilizando un abordaje abierto estandarizado con linfadenectomía D2 radical en bloque [11]. Los tumores proximales y los pacientes diagnosticados con linitis plástica fueron tratados con gastrectomía total. Los pacientes con un tumor distal donde se pudo lograr una distancia adecuada (> 5 cm), recibieron una gastrectomía subtotal.

El abordaje estandarizado fue empleado durante todo el período de tiempo, con una bursectomía cuando era posible, y una disección en bloque de ganglios linfáticos. Para la gastrectomía total, se realizó rutinariamente una anastomosis esófago-yeyunal utilizando una engrampadora circular, con una reconstrucción en Y de Roux, de manera retrocólica. Se creó una rama de Roux de 45 cm con una anastomosis yeyuno-yeyunal en 2 planos continuos.

La gastrectomía subtotal con linfadenectomía D2 fue realizada de una manera similar. No obstante, el estómago fue cortado con un dispositivo mecánico, dejando un pequeño remanente irrigado por 2 o 3 vasos cortos. La rama de Roux fue preparada como ya se mencionó y se realizó una gastroyeyunostomía término-lateral manual, como una válvula de Hoffmeister, en 2 planos.

> Anatomía patológica y estadificación

El reporte histopatológico fue efectuado por patólogos especialistas gastrointestinales, utilizando una proforma estandarizada. Esto estuvo en línea con las guías producidas por el Royal College of Pathologists, que incluye el tipo de tumor y diferenciación, profundidad de la infiltración, y regresión tumoral ^[12,13].

La cantidad total de ganglios de cada localización y las metástasis ganglionares fueron registradas junto con la presencia de invasión extracapsular, linfática, venosa y perineural. Los grupos de ganglios linfáticos fueron disecados del espécimen por el cirujano actuante y analizados separadamente por el patólogo ^[14]. El estadio anatomopatológico fue determinado utilizando el sistema de estadificación TNM del American Joint Committee on Cancer, 8º edición, que fue aplicado retrospectivamente a los especímenes anteriores ^[15].

> Seguimiento y definición de recidiva

Los pacientes tuvieron seguimiento hasta su muerte o por 10 años. Los pacientes fueron vistos en intervalos de 3 a 6 meses durante los primeros 2 años, cada 6 meses por otros 2 años, y luego anualmente. La recidiva de la enfermedad se basó en fundamentos clínicos y se confirmó endoscópica o radiológicamente. El seguimiento alejado mínimo utilizado para la sobrevida a largo plazo fue de 36 meses.

> Complicaciones

Las complicaciones fueron registradas contemporáneamente. La presencia de complicaciones se definió como se ha hecho anteriormente ^[16]. Además de registrar la aparición de complicaciones, también se las clasificó según la gravedad, utilizando las puntuaciones de Accordion ^[17] y Clavien-Dindo ^[18].

Análisis estadístico

Las variables categóricas fueron comparadas usando la prueba de c². Los datos no normalmente distribuidos fueron analizados con la prueba U de Mann-Whitney. La sobrevida fue estimada utilizando las curvas de Kaplan-Meier y comparadas empleando la prueba de log-rank. Los análisis multivariables usaron modelos de riesgos proporcionales de Cox.

La comparación de los resultados entre períodos de 5 años (1989-1993, 1994-1998, 1999-2003, 2004-2008, 2009-2013, y 2014-2018), también fue efectuada, aunque para la supervivencia prolongada, los pacientes se analizaron sólo hasta 2017, para proporcionar un seguimiento mínimo de 36 meses para los sobrevivientes. El análisis de los datos se realizó con el programa R Foundation Statistical (R 3.2.2) con TableOne, ggplot2, Hmisc, Marchit, y paquetes de sobrevida (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria), como fuera previamente reportado [19].

> Datos demográficos basales

Entre 1989 y 2018, 1162 pacientes fueron sometidos a gastrectomía por cáncer gástrico. La edad media de toda la cohorte fue de 71 años (rango intercuartil [RIC]: 63-76) y 763 pacientes (66%) fueron hombres. La mediana global para la sobrevida de toda la cohorte fue de 32 meses (RIC: 14-77). La mayoría de los pacientes fue sometida a gastrectomía subtotal (54%; n = 623 pacientes).

> Presentación de los pacientes

Durante ese período de 30 años, hubo un aumento en la cantidad de pacientes sometidos a gastrectomía en cada período de 5 años.

Durante el período del estudio cambió la presencia de síntomas, con una caída significativa en el número de pacientes con pérdida de peso, desde el 71% inicial, hasta el 45% (P = 0,001) en el período final; eso se correlacionó con un pequeño incremento en el índice de masa corporal (IMC), de 25 kg/m² a 26 kg/m² (P < 0,001), y pocos pacientes se presentaron con anorexia, desde el 42% en la cohorte del comienzo del período, hasta el 5% (P < 0,001).

La presentación más común para los pacientes en la cohorte más reciente fue malestar epigástrico, que el 67% declaró como síntoma, en comparación con el 7% al 12% en las primeras 2 cohortes (P < 0,001). La presentación de pacientes con regurgitación y odinofagia cayó constantemente a lo largo de los años del estudio, desde el 38% al 27% (P = 0,002) y del 8% al 2% (P = 0,001).

> Cambios en el estadio en la presentación y la cirugía.

Aquellos que fueron sometidos a cirugía se encontraban cada vez más en un estadio clínico avanzado (estadio III), con 11% de los pacientes en la cohorte más temprana teniendo una enfermedad en estadio III, comparado con el 56% en la cohorte final (P < 0,001). Hubo un cambio significativo en la cirugía realizada con más del 70% de los pacientes en la cohorte inicial sometidos a gastrectomía total, comparado con aproximadamente el 40% en los últimos años.

> Cambios en la anatomía patológica

La recolección media de ganglios linfáticos fue significativamente menor en las primeras 2 cohortes (19 y 25 ganglios, respectivamente), comparado con las últimas cohortes (28-35; P < 0,001); las tasas longitudinales de resección R1 se redujeron significativamente desde el 21% al 6% (P = 0,002).

> Resultados en los pacientes

La sobrevida global mejoró más que los 30 años estudiados. La sobrevida media aumentó entre cada cohorte desde 28,3 meses en la primera, a 53 meses en la cohorte final (P < 0,001). En general, hubo una mejora constante en la sobrevida por estadio en cada período de tiempo.

La tasa global de complicaciones fue del 42%, con un descenso significativo del 54% al 35% (P = 0,006). También hubo un descenso significativo en la tasa de complicaciones mayores, desde el 16% al 4% (P < 0,001).

Las complicaciones más comunes fueron las pulmonares, seguidas por las cardíacas, infecciones del sitio quirúrgico, y filtraciones anastomóticas. Hubo una disminución significativa de las complicaciones pulmonares y cardíacas. Eso se acompañó por una caída en la mortalidad durante la internación y dentro de los 30 días, desde el 8% al 1% entre la primera y la última cohorte (P < 0,001).