Duodenopancreatectomías robóticas mínimamente invasivas

La duodenopancreatectomía (DP) sigue siendo una de las operaciones abdominales más desafiantes. A pesar de su baja mortalidad en los centros con alto volumen de casos, la morbilidad sigue siendo una carga significativa, clínica y económica [1-6].

Desde la descripción original de la resección por Kausch en 1912, y del procedimiento en 1 paso de Whipple en 1935, la DP ha sufrido varias modificaciones menores en la técnica [1]. Una de las modificaciones transformadoras fue la descripción de la DP laparoscópica en 1994 [2].

Los resultados tempranos demostraron la seguridad y factibilidad de la duodenopancreatectomía laparoscópica (DPL) [3,4]. Aunque cirujanos seleccionados han mostrado un beneficio con ese abordaje, la complejidad técnica de la DPL, junto con el rango de movilidad limitado, y la mala ergonomía proporcionada por la laparoscopía, resultaron en una curva de aprendizaje demandante que restringió su amplia diseminación [5].

Con la aprobación del robot Da Vinci en 2000, el interés en aplicar una plataforma mínimamente invasiva diferente para la DP fue renovado [6]. Las mejoras en las imágenes tridimensionales, el rango de articulación de los instrumentos de casi 360º, y la mejora en la precisión, facilitaron una oleada de reportes de duodenopancreatectomía robótica (DPR) desde 2003 [7-9].

La primera DPR realizada por los autores de este trabajo fue en 2008, y mientras que los primeros reportes se enfocaron en la seguridad y factibilidad, el continuo crecimiento del programa robótico de los autores les permitió refinar su técnica e identificar una curva de aprendizaje de la DPR, después de que varios estudios comparativos de efectividad fueran realizados [10,11]. Algunos de esos estudios han mostrado un beneficio del abordaje robótico cuando se lo aplica en cohortes seleccionadas de pacientes [12-14].

No obstante, desde el comienzo de su programa de DPR, la expansión de los criterios de selección, modificaciones en la técnica quirúrgica, y el advenimiento de vías mejoradas de cuidados posoperatorios, han resultado en mejoras en el desempeño operatorio y en los resultados en los pacientes [11,15,16].

Unido a la implementación de un programa de entrenamiento robótico para el páncreas, las mejoras continuas en los resultados han motivado a los autores a diseminar su experiencia a los primeros usuarios.

En este estudio, revisan la evolución y los resultados de la DPR en su institución en la última década, proporcionando información sobre la implementación exitosa, la expansión de los criterios de selección, y la incorporación de la participación de los profesionales en entrenamiento.

> Diseño del estudio, definiciones y resultados

Se realizó una revisión retrospectiva de una base de datos mantenida prospectivamente, de pacientes consecutivos sometidos a DPR en el University of Pittsburg Medical Center, entre octubre de 2008 y septiembre de 2017. Todos los casos fueron efectuados por 1 de 5 cirujanos especializados en procedimientos hepato-bilio-pancreáticos (HJZ, DLB, AJM, MEH, y AHZ). Este estudio fue aprobado por el University of Pittsburg Institutional Review Board (PRO14120203).

Los datos demográficos de los pacientes, las variables clinicopatológicas, y los resultados operatorios y perioperatorios, fueron recolectados prospectivamente. La duración de la cirugía fue definida como el tiempo desde la incisión en piel hasta su cierre y, por lo tanto, incluyó el tiempo requerido para acoplar e instrumentar al robot. Se registraron las transfusiones realizadas tanto en la sala de operaciones como las perioperatorias.

La pancreatoyeyunoanastomosis fue construida en forma de conducto mucoso en 2 planos en la mayoría de los casos, de acuerdo con la técnica modificada de Blumgart [17]. La fístula pancreática postoperatoria (FPP) y el retardo en el vaciamiento gástrico, fueron clasificados usando las definiciones del International Study Group for Pancreatic Fistula [18,19].

Las complicaciones fueron clasificadas de acuerdo con el sistema de clasificación de Clavien-Dindo [20]. El estadio del cáncer fue determinado según el American Joint Committee on Cancer, 8º edición. Un margen negativo en la anatomía patológica fue definido como 0 mm (sin tumor en el margen). Todos los resultados perioperatorios fueron seguidos por 90 días después de la cirugía.

> Implementación del plan de estudios de capacitación robótica

Después de 2012, se requirió a los becarios que mantuvieran un registro de los casos robóticos que efectuaban en la consola, y los pasos específicos del procedimiento del que eran responsables. Al año siguiente, se introdujo un programa estructurado que fue expandido continuamente hasta 2015. Ese programa incluyó simulación con realidad virtual, entrenamiento inanimado en tejido biológico, revisión de videos, entrenamiento intraoperatorio adaptativo basado en registros de casos y experiencia, y evaluación prospectiva del desempeño quirúrgico y resultados [22-26].

Los datos sobre la participación de los becarios y qué pasos habían efectuado en cada DPR en la que habían participado, fueron registraos como parte de la base de datos prospectiva institucional, lo que facilitó la evaluación de la integración de los becarios en el programa de DPR [25].

> Análisis estadístico

Para las estadísticas descriptivas, los datos continuos fueron resumidos mediante reporte de la media y desvío estándar (DE) para los datos normalmente distribuidos, o por mediana y rango intercuartil (RIC), cuando no estaban normalmente distribuidos. Los datos categóricos fueron resumidos usado frecuencia y porcentaje. La correlación de Spearman y la regresión lineal se utilizaron para comprobar las tendencias en los datos continuos.

La medición del desempeño quirúrgico y los resultados postoperatorios fueron analizados consecutivamente, para detectar las mejoras a través del tiempo, en los pacientes sometidos a DPR. Todas las pruebas fueron de 2-lados con un valor de P < 0,05 considerado como estadísticamente significativo. Los análisis estadísticos fueron realizados usando el programa Intercooled Stata 13.0 (Stata Corporation, College Station, TX).

> Selección de pacientes

En poco menos de una década  , 500 DPR y 521 DP abiertas (DPA) fueron realizadas en la institución en donde se desempeñan los autores. Con el tiempo, el uso de la DPR aumentó (Rho = 0,95; P < 0,01), mientras que el uso de la DPA disminuyó significativamente (Rho = -0,89; P = 0,02).

Un total de 9 cirujanos efectuaron las DPR durante el período en estudio. Tres cirujanos (AHZ, MEH, y HJZ) fueron los cirujanos principales en el 90% (n = 450) de las DPR, y actuaron como ayudantes en el 10% restante (n = 50). Esos mismos 3 cirujanos realizaron el 34% (n = 175) de las DPA durante el mismo período de tiempo. La adopción de la plataforma robótica entre los 3 cirujanos con alto volumen de casos ocurrió más rápidamente con el paso del tiempo.

La edad media de los pacientes fue de 66,5 años, el 45,6% fueron mujeres, y el Charlson Comorbidity Index (CCI) ajustado por edad fue de 4,6. A medida que maduró la experiencia se expandió la selección de casos, para incluir a pacientes con un número mayor de comorbilidades, evidenciado por un aumento significativo en el CCI ajustado por edad durante el período en estudio (Rho 0,12; P < 0,05).

De los 229 pacientes (45,9%) con adenocarcinoma ductal pancreático (ADP), el 37% recibió quimioterapia neoadyuvante. Tanto la cantidad de pacientes con ADP (Rho = 0,097; P < 0,031), como la de aquellos que recibieron terapia neoadyuvante (Rho = 0,269; P < 0,01), aumentó con el paso del tiempo. Sesenta y cinco pacientes (13%) requirieron una resección vascular al momento de la DPR. Aunque las resecciones vasculares aumentaron con el tiempo, el aumento más dramático se observó después de las primeras 200 DPR (Rho = 0,156; P < 0,01).

> Resultados intraoperatorios

La media de la duración de la cirugía fue de 415 minutos para toda la cohorte. Hubo una reducción aguda y estadísticamente significativa en el tiempo operatorio al principio de la experiencia. Utilizando el modelo de regresión lineal, la mayor reducción en el tiempo quirúrgico ocurrió durante los primeros 240 casos (Rho = 0,558; P < 0,01).

Después de 240 casos, no hubo una reducción adicional estadísticamente significativa en la duración de la cirugía. La media de la estimación de pérdida sanguínea fue 263 mL y – de manera similar que con el tiempo operatorio – continuó disminuyendo a medida que la experiencia fue madurando (Rho = -0,012; P < 0,01). Se suministró una transfusión de sangre a 74 pacientes (14,8%).

Sólo 26 pacientes (5,2%) requirieron conversión a cirugía abierta; cerca de la mitad ocurrió durante los primeros 100 casos. En relación con los resultados oncológicos a corto plazo, el número medio de ganglios linfáticos obtenidos fue de 28, con un aumento estadísticamente significativo a través de toda la experiencia (Rho = 0,433; p < 0,001). Se logró un margen negativo en 439 pacientes (87,8%), y esto se mantuvo estable a pesar de expandir los criterios de selección.

> Resultados postoperatorios

La FPP ocurrió en 101 pacientes (20,2%), de los cuales, 12,4% fueron filtraciones bioquímicas, y 7,8% fueron FPP clínicamente relevantes (FPP-CR); 26 (5,2%) fueron de Grado B, y 13 (2,6%) de Grado C. Se notó una reducción constante y significativa en la cantidad de pacientes que desarrollaron una FPP-CR a través de la serie (Grado B/C, Rho = -0,31; P = 0,002). El retardo en el vaciamiento gástrico ocurrió en 117 pacientes (23,5%).

Veinticuatro pacientes (4,8%) requirieron un retorno no anticipado a la sala de operaciones. De ellos, 12 (2,4%) fue para la colocación de un acceso enteral (gastrostomía/yeyunostomía endoscópica percutánea) para suplemento nutricional.

Las indicaciones para los restantes 12 pacientes incluyeron lo siguiente: complicaciones de la herida = 5; filtración de la gastroyeyunostomía en la línea de engrampado anastomótico = 1; perforación de una úlcera marginal = 1; sangrado/evacuación de hematoma = 3; remoción de un puerto infectado = 1; y toracoscopía videoasistida para la evacuación de un empiema paraneumónico = 1.

Las complicaciones mayores (grado de Clavien > 2) ocurrieron en 124 pacientes (24,8%), con una reducción constante en la cantidad de complicaciones mayores a través de la serie (Rho = -0,075; P = 0,096). La mortalidad dentro de los 30 días de la cirugía ocurrió en 9 pacientes (1,8%), mientras que la mortalidad dentro de los 90 días ocurrió en 15 (3%).

La mortalidad a 30 días incluyó: infarto de miocardio (n = 3), pseudoaneurisma postoperatorio (n = 1), neumonía aspirativa (n = 1), embolia pulmonar (n = 1), isquemia mesentérica aguda (n = 1), y bacteriemia con shock séptico (n = 2).

La mediana de la duración de la estadía hospitalaria para toda la cohorte fue de 8 días (RIC: 6–11) y mejoró constantemente pasando los primeros 400 casos, después de lo cual se alcanzó una meseta con una mediana de 6 días (Rho = -0,42; P < 0,001).

Las readmisiones fueron requeridas en 177 pacientes (36,1%). En los pacientes con diagnóstico de ADP (n = 229), 134 (59%) recibieron quimioterapia neoadyuvante. De los pacientes con ADP (n = 229), 157 (75%) pasaron a recibir terapia adyuvante. Excluyendo a los pacientes que fallecieron dentro de los 90 días, 199 pacientes con ADP (89%) recibieron quimioterapia neoadyuvante y/o adyuvante.

En cuanto a los resultados postoperatorios de las últimas 100 DPR, la media del tiempo operatorio fue de 373 ± 76 minutos, y la mediana de la estimación de pérdida sanguínea fue de 200 mL (RIC: 100–355). De los 16 pacientes (16%) que fueron sometidos a resección vascular, sólo el 4% necesitó una transfusión de sangre, y el 5% requirió conversión a cirugía abierta.