Duodenopancreatectomías robóticas mínimamente invasivas

La duodenopancreatectomía (DP) sigue siendo una de las operaciones abdominales más desafiantes. A pesar de su baja mortalidad en los centros con alto volumen de casos, la morbilidad sigue siendo una carga significativa, clínica y económica [1-6].

Desde la descripción original de la resección por Kausch en 1912, y del procedimiento en 1 paso de Whipple en 1935, la DP ha sufrido varias modificaciones menores en la técnica [1]. Una de las modificaciones transformadoras fue la descripción de la DP laparoscópica en 1994 [2].

Los resultados tempranos demostraron la seguridad y factibilidad de la duodenopancreatectomía laparoscópica (DPL) [3,4]. Aunque cirujanos seleccionados han mostrado un beneficio con ese abordaje, la complejidad técnica de la DPL, junto con el rango de movilidad limitado, y la mala ergonomía proporcionada por la laparoscopía, resultaron en una curva de aprendizaje demandante que restringió su amplia diseminación [5].

Con la aprobación del robot Da Vinci en 2000, el interés en aplicar una plataforma mínimamente invasiva diferente para la DP fue renovado [6]. Las mejoras en las imágenes tridimensionales, el rango de articulación de los instrumentos de casi 360º, y la mejora en la precisión, facilitaron una oleada de reportes de duodenopancreatectomía robótica (DPR) desde 2003 [7-9].

La primera DPR realizada por los autores de este trabajo fue en 2008, y mientras que los primeros reportes se enfocaron en la seguridad y factibilidad, el continuo crecimiento del programa robótico de los autores les permitió refinar su técnica e identificar una curva de aprendizaje de la DPR, después de que varios estudios comparativos de efectividad fueran realizados [10,11]. Algunos de esos estudios han mostrado un beneficio del abordaje robótico cuando se lo aplica en cohortes seleccionadas de pacientes [12-14].

No obstante, desde el comienzo de su programa de DPR, la expansión de los criterios de selección, modificaciones en la técnica quirúrgica, y el advenimiento de vías mejoradas de cuidados posoperatorios, han resultado en mejoras en el desempeño operatorio y en los resultados en los pacientes [11,15,16].

Unido a la implementación de un programa de entrenamiento robótico para el páncreas, las mejoras continuas en los resultados han motivado a los autores a diseminar su experiencia a los primeros usuarios.

En este estudio, revisan la evolución y los resultados de la DPR en su institución en la última década, proporcionando información sobre la implementación exitosa, la expansión de los criterios de selección, y la incorporación de la participación de los profesionales en entrenamiento.

> Diseño del estudio, definiciones y resultados

Se realizó una revisión retrospectiva de una base de datos mantenida prospectivamente, de pacientes consecutivos sometidos a DPR en el University of Pittsburg Medical Center, entre octubre de 2008 y septiembre de 2017. Todos los casos fueron efectuados por 1 de 5 cirujanos especializados en procedimientos hepato-bilio-pancreáticos (HJZ, DLB, AJM, MEH, y AHZ). Este estudio fue aprobado por el University of Pittsburg Institutional Review Board (PRO14120203).

Los datos demográficos de los pacientes, las variables clinicopatológicas, y los resultados operatorios y perioperatorios, fueron recolectados prospectivamente. La duración de la cirugía fue definida como el tiempo desde la incisión en piel hasta su cierre y, por lo tanto, incluyó el tiempo requerido para acoplar e instrumentar al robot. Se registraron las transfusiones realizadas tanto en la sala de operaciones como las perioperatorias.

La pancreatoyeyunoanastomosis fue construida en forma de conducto mucoso en 2 planos en la mayoría de los casos, de acuerdo con la técnica modificada de Blumgart [17]. La fístula pancreática postoperatoria (FPP) y el retardo en el vaciamiento gástrico, fueron clasificados usando las definiciones del International Study Group for Pancreatic Fistula [18,19].

Las complicaciones fueron clasificadas de acuerdo con el sistema de clasificación de Clavien-Dindo [20]. El estadio del cáncer fue determinado según el American Joint Committee on Cancer, 8º edición. Un margen negativo en la anatomía patológica fue definido como 0 mm (sin tumor en el margen). Todos los resultados perioperatorios fueron seguidos por 90 días después de la cirugía.

> Implementación del plan de estudios de capacitación robótica

Después de 2012, se requirió a los becarios que mantuvieran un registro de los casos robóticos que efectuaban en la consola, y los pasos específicos del procedimiento del que eran responsables. Al año siguiente, se introdujo un programa estructurado que fue expandido continuamente hasta 2015. Ese programa incluyó simulación con realidad virtual, entrenamiento inanimado en tejido biológico, revisión de videos, entrenamiento intraoperatorio adaptativo basado en registros de casos y experiencia, y evaluación prospectiva del desempeño quirúrgico y resultados [22-26].

Los datos sobre la participación de los becarios y qué pasos habían efectuado en cada DPR en la que habían participado, fueron registraos como parte de la base de datos prospectiva institucional, lo que facilitó la evaluación de la integración de los becarios en el programa de DPR [25].

> Análisis estadístico

Para las estadísticas descriptivas, los datos continuos fueron resumidos mediante reporte de la media y desvío estándar (DE) para los datos normalmente distribuidos, o por mediana y rango intercuartil (RIC), cuando no estaban normalmente distribuidos. Los datos categóricos fueron resumidos usado frecuencia y porcentaje. La correlación de Spearman y la regresión lineal se utilizaron para comprobar las tendencias en los datos continuos.

La medición del desempeño quirúrgico y los resultados postoperatorios fueron analizados consecutivamente, para detectar las mejoras a través del tiempo, en los pacientes sometidos a DPR. Todas las pruebas fueron de 2-lados con un valor de P < 0,05 considerado como estadísticamente significativo. Los análisis estadísticos fueron realizados usando el programa Intercooled Stata 13.0 (Stata Corporation, College Station, TX).

> Selección de pacientes

En poco menos de una década  , 500 DPR y 521 DP abiertas (DPA) fueron realizadas en la institución en donde se desempeñan los autores. Con el tiempo, el uso de la DPR aumentó (Rho = 0,95; P < 0,01), mientras que el uso de la DPA disminuyó significativamente (Rho = -0,89; P = 0,02).

Un total de 9 cirujanos efectuaron las DPR durante el período en estudio. Tres cirujanos (AHZ, MEH, y HJZ) fueron los cirujanos principales en el 90% (n = 450) de las DPR, y actuaron como ayudantes en el 10% restante (n = 50). Esos mismos 3 cirujanos realizaron el 34% (n = 175) de las DPA durante el mismo período de tiempo. La adopción de la plataforma robótica entre los 3 cirujanos con alto volumen de casos ocurrió más rápidamente con el paso del tiempo.

La edad media de los pacientes fue de 66,5 años, el 45,6% fueron mujeres, y el Charlson Comorbidity Index (CCI) ajustado por edad fue de 4,6. A medida que maduró la experiencia se expandió la selección de casos, para incluir a pacientes con un número mayor de comorbilidades, evidenciado por un aumento significativo en el CCI ajustado por edad durante el período en estudio (Rho 0,12; P < 0,05).

De los 229 pacientes (45,9%) con adenocarcinoma ductal pancreático (ADP), el 37% recibió quimioterapia neoadyuvante. Tanto la cantidad de pacientes con ADP (Rho = 0,097; P < 0,031), como la de aquellos que recibieron terapia neoadyuvante (Rho = 0,269; P < 0,01), aumentó con el paso del tiempo. Sesenta y cinco pacientes (13%) requirieron una resección vascular al momento de la DPR. Aunque las resecciones vasculares aumentaron con el tiempo, el aumento más dramático se observó después de las primeras 200 DPR (Rho = 0,156; P < 0,01).

> Resultados intraoperatorios

La media de la duración de la cirugía fue de 415 minutos para toda la cohorte. Hubo una reducción aguda y estadísticamente significativa en el tiempo operatorio al principio de la experiencia. Utilizando el modelo de regresión lineal, la mayor reducción en el tiempo quirúrgico ocurrió durante los primeros 240 casos (Rho = 0,558; P < 0,01).

Después de 240 casos, no hubo una reducción adicional estadísticamente significativa en la duración de la cirugía. La media de la estimación de pérdida sanguínea fue 263 mL y – de manera similar que con el tiempo operatorio – continuó disminuyendo a medida que la experiencia fue madurando (Rho = -0,012; P < 0,01). Se suministró una transfusión de sangre a 74 pacientes (14,8%).

Sólo 26 pacientes (5,2%) requirieron conversión a cirugía abierta; cerca de la mitad ocurrió durante los primeros 100 casos. En relación con los resultados oncológicos a corto plazo, el número medio de ganglios linfáticos obtenidos fue de 28, con un aumento estadísticamente significativo a través de toda la experiencia (Rho = 0,433; p < 0,001). Se logró un margen negativo en 439 pacientes (87,8%), y esto se mantuvo estable a pesar de expandir los criterios de selección.

> Resultados postoperatorios

La FPP ocurrió en 101 pacientes (20,2%), de los cuales, 12,4% fueron filtraciones bioquímicas, y 7,8% fueron FPP clínicamente relevantes (FPP-CR); 26 (5,2%) fueron de Grado B, y 13 (2,6%) de Grado C. Se notó una reducción constante y significativa en la cantidad de pacientes que desarrollaron una FPP-CR a través de la serie (Grado B/C, Rho = -0,31; P = 0,002). El retardo en el vaciamiento gástrico ocurrió en 117 pacientes (23,5%).

Veinticuatro pacientes (4,8%) requirieron un retorno no anticipado a la sala de operaciones. De ellos, 12 (2,4%) fue para la colocación de un acceso enteral (gastrostomía/yeyunostomía endoscópica percutánea) para suplemento nutricional.

Las indicaciones para los restantes 12 pacientes incluyeron lo siguiente: complicaciones de la herida = 5; filtración de la gastroyeyunostomía en la línea de engrampado anastomótico = 1; perforación de una úlcera marginal = 1; sangrado/evacuación de hematoma = 3; remoción de un puerto infectado = 1; y toracoscopía videoasistida para la evacuación de un empiema paraneumónico = 1.

Las complicaciones mayores (grado de Clavien > 2) ocurrieron en 124 pacientes (24,8%), con una reducción constante en la cantidad de complicaciones mayores a través de la serie (Rho = -0,075; P = 0,096). La mortalidad dentro de los 30 días de la cirugía ocurrió en 9 pacientes (1,8%), mientras que la mortalidad dentro de los 90 días ocurrió en 15 (3%).

La mortalidad a 30 días incluyó: infarto de miocardio (n = 3), pseudoaneurisma postoperatorio (n = 1), neumonía aspirativa (n = 1), embolia pulmonar (n = 1), isquemia mesentérica aguda (n = 1), y bacteriemia con shock séptico (n = 2).

La mediana de la duración de la estadía hospitalaria para toda la cohorte fue de 8 días (RIC: 6–11) y mejoró constantemente pasando los primeros 400 casos, después de lo cual se alcanzó una meseta con una mediana de 6 días (Rho = -0,42; P < 0,001).

Las readmisiones fueron requeridas en 177 pacientes (36,1%). En los pacientes con diagnóstico de ADP (n = 229), 134 (59%) recibieron quimioterapia neoadyuvante. De los pacientes con ADP (n = 229), 157 (75%) pasaron a recibir terapia adyuvante. Excluyendo a los pacientes que fallecieron dentro de los 90 días, 199 pacientes con ADP (89%) recibieron quimioterapia neoadyuvante y/o adyuvante.

En cuanto a los resultados postoperatorios de las últimas 100 DPR, la media del tiempo operatorio fue de 373 ± 76 minutos, y la mediana de la estimación de pérdida sanguínea fue de 200 mL (RIC: 100–355). De los 16 pacientes (16%) que fueron sometidos a resección vascular, sólo el 4% necesitó una transfusión de sangre, y el 5% requirió conversión a cirugía abierta.

La mediana del número de ganglios linfáticos obtenidos fue de 34 (RIC: 25–40), y 85 pacientes (85%) tuvieron una resección R0. Tres pacientes (3%) desarrollaron una FPP-CR (Grado B/C), mientras que el 29% desarrolló retardo en el vaciamiento gástrico. La mediana de la duración de la estadía hospitalaria fue de 7 días (RIC: 5–8).

> Utilización de la plataforma robótica e integración de los profesionales en entrenamiento  a lo largo del tiempo

Después de los primeros 80 casos, se integraron miembros nuevos al equipo de DPR, becarios acreditados en cirugía oncológica y en cirugía hepato-bilio-pancreática. La implicación de los becarios y el grado de participación aumentaron constantemente a lo largo de la experiencia, de modo que en la última parte de la experiencia, la participación de los becarios aumentó a más del 80% de los casos. Además, los becarios realizaron rutinariamente más del 50% de los casos, incluida la disección/resección en más del 50% de los casos.

Finalmente, la mayoría de las DPR fueron realizadas usando el sistema Da Vinci Si. En 2015, el grupo ensayó el sistema Xi en 9 casos (2%). Esa plataforma fue rápidamente abandonada a favor del modelo Si antiguo, debido a la tasa alta de conversión (56%) experimentada durante el corto período del ensayo (P < 0,0001).

Esa tasa alta de conversión con la plataforma Xi se confirmó a pesar de que no hubo cambios en las características del paciente y en las relacionadas con la enfermedad, y se confirmó en un análisis de regresión logística.

Hasta donde conocen los autores, esta experiencia representa la serie institucional individual más grande de DPR hasta la fecha. Se implementó un abordaje novedoso para la DP, se optimizó el desempeño durante el curso de 500 DPR, y se incorporó un nuevo plan de estudios de robótica basado en la maestría para la instrucción de la DPR, en menos de una década.

La optimización de la DPR ocurrió temprano durante la experiencia, permitiendo la expansión de los criterios de selección, e incrementando el entrenamiento de residentes y becarios sin afectar adversamente los resultados en los pacientes. Esta experiencia sirve como un modelo para la implementación segura y la adopción de tecnología avanzada en operaciones gastrointestinales complejas.

En un reporte previo de las primeras 200 DPR se demostraron reducciones significativas en la pérdida estimada de sangre y conversiones a cirugía abierta después de 20 casos, de la fístula pancreática después de 40 casos, y de la duración de la cirugía después de 80 casos [27].

En el presente análisis de 500 DPR se demostraron mejoras continuas en la pérdida estimada de sangre y en el tiempo operatorio dentro de los primeros 240 casos.

Importantemente, otros resultados continuaron mejorando a pesar de la expansión de los criterios de selección para incluir tumores resecables limítrofes y el uso de terapia neoadyuvante.

Aunque la meseta en la reducción del tiempo operatorio coincidió con la introducción de los cirujanos en entrenamiento dentro del equipo quirúrgico, la duración de la cirugía no aumentó después de su integración. Eso se debió principalmente a la implementación de un programa estructurado de entrenamiento para la DPR en 2014.

Este novedoso plan de estudios basado en la maestría permitió a los becarios (con escasa o nula experiencia robótica) realizar un número cada vez mayor de resecciones y anastomosis bajo supervisión directa por parte de uno de los tres (HJZ, MEH, y AHZ) cirujanos principales [22,24-26,28,29].

Las implicaciones de ese programa de entrenamiento para mejorar la seguridad del paciente, reducir la curva de aprendizaje y la acreditación, son un área activa de investigación [28,30]. Basado en su experiencia, los autores recomiendan encarecidamente a los primeros usuarios que se sometan, de manera similar, a una capacitación estructurada que incluya simulación, simulacros inanimados con comentarios, revisión de videos operatorios, y observaciones de casos, antes de embarcarse en una DPR.

La conversión durante una DP mínimamente invasiva puede asociarse con resultados adversos, como lo muestran 2 estudios nacionales [31,32]. Los estudios nacionales sugieren que las tasas de conversión a cirugía abierta son más bajas con la plataforma robótica, en comparación con la laparoscopía pura [31,32].

En el presente análisis, el número de conversiones permaneció en el 5%, más allá de la curva inicial de entrenamiento, a pesar de una proporción aumentada de casos de cánceres pancreáticos, y del uso de terapia neoadyuvante.

Un aumento estadísticamente significativo en el número de conversiones se notó en 2015, mientras se ensayó el sistema Da Vinci Xi. Los autores principales de este trabajo opinan que, mientras el sistema Da Vinci Xi puede tener algunas ventajas (facilidad de acoplamiento, movimiento de la mesa, cirugía multicuadrante), tiene limitaciones importantes cuando se realizan procedimientos altamente complejos, incluyendo pobre resolución y percepción distorsionada del color con la cámara Xi de 8 mm (en oposición con el sistema SI de 12 mm con alta resolución), y capacidad de respuesta disminuida (suavidad de movimiento) en la consola.

Esas limitaciones no son tan críticas cuando se realizan procedimientos puramente ablativos, tales como la pancreatectomía distal. Esta observación tiene implicaciones significativas, dada la declaración del fabricante (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale), de eliminar ese modelo altamente funcional para 2024.

A lo largo de la experiencia, la mortalidad permaneció baja, con tasas acordes con otros centros de alto volumen de DPA [33-36]. Las tasas de morbilidad también fueron bajas y comparadas favorablemente con datos nacionales recientemente publicados [22,37].

En las últimas 100 DPR, la incidencia de FPP-CR fue del 3,3%, que es más baja que la observada en pacientes tratados con DPA, de acuerdo con un estudio de gran tamaño a nivel nacional [37]. Similarmente, una reducción significativa de la morbilidad mayor (hasta del 15%) y en la mediana de la duración de la estadía hospitalaria (hasta de 6 días), fue observada en las últimas 100 DPR.

Es incierto si estas mejoras recientes en los últimos 100 casos fueron el resultado de un mayor refinamiento en la técnica (final de la curva de aprendizaje), o debido a otros factores, tales como la incorporación de una vía de recuperación mejorada en el manejo de los casos [16] (implementada desde 2016).

Debe señalarse que estos resultados son superiores a las marcas propuestas para la DPA en los EEUU, y para la DPA y la DP mínimamente invasiva en un reciente estudio internacional de 23 centros con alto volumen de casos [38,39]. Tomados en conjunto, estos hallazgos respaldan aún más la seguridad y eficacia de la DPR.

Recientemente han surgido preocupaciones en relación con la adecuación oncológica de las resecciones pancreáticas mínimamente invasivas, en el contexto de un ensayo controlado randomizado en fase III, de cirugía mínimamente invasiva en pacientes con cáncer cervical [40]. En el presente estudio, la tasa de resección con margen negativo (definida como una distancia de 0 mm) permaneció baja a través de toda la experiencia, en 87,8%, a pesar de la expansión del criterio de selección para incluir a pacientes con cánceres resecables limítrofes.

En promedio, se obtuvieron 28 ganglios linfáticos con cada espécimen y ese número aumentó con la experiencia a un promedio de 34 ganglios para los últimos 100 casos. Eso puede reflejar una mejor disección oncológica a lo largo del plano de la arteria mesentérica superior, pero también podría ser un artefacto de muestreo patológico.

La mediana de la sobrevida en los pacientes con ADP fue de 22,6 meses (95% intervalo de confianza [IC] 18,8–28,1), lo que es concordante con los reportes más recientes de DPA [41]. Dada la alta tasa de fracaso a distancia en pacientes con cáncer de páncreas, es improbable que un ensayo prospectivo pueda ser empoderado para comparar el impacto del abordaje quirúrgico sobre el control local de la enfermedad. Como tal, los resultados de este estudio apoyan la seguridad oncológica de la DPR cuando es realizada por cirujanos con un alto volumen de casos, dentro de un programa dedicado.

Recientemente han emergido varios estudios apoyando el abordaje mínimamente invasivo a la DP [31,42-49]. En un estudio retrospectivo norteamericano de gran tamaño, multiinstitucional, comparando la DPR con la DPA, realizadas en centros con alto volumen de casos por cirujanos más allá de la curva de aprendizaje, la DPR se asoció con tiempos operatorios más largos, pero con reducción de la morbilidad mayor [12].

Un ensayo controlado randomizado en España (ensayo PADULAP) comparando la DPL y la DPA, demostró que la DPL se asociaba con una mediana más prolongada del tiempo operatorio, pero con una reducción de la duración de la estadía, y de la morbilidad severa (> grado 2 de Clavien-Dindo), comparada con la DPA [43].

Similarmente,  Palanivelu y col., demostraron una duración de la estadía  mejorada para la DPL comparada con la DPA, en otro ensayo randomizado realizado en la India. Sin embargo, a la inversa, un ensayo controlado randomizado de DPL versus DPA en Países Bajos, fue suspendido prematuramente a causa de una preocupante mortalidad más alta en la rama de la laparoscopía (10% vs 2%).

Es de destacar que ese ensayo se suspendió a pesar de la falta de significación estadística entre los grupos de tratamiento. (Tasa de riesgo para la mortalidad operatoria = 4,90; 95% IC: 0,59–40,4; P = 0,20). Los autores del presente ensayo se están preparando para examinar la plataforma robótica en una iniciativa multicéntrica a nivel nacional. Tres de los autores principales (AHZ, MEH, HJZ) están sirviendo como supervisores de ese grupo para garantizar la competencia técnica, usando un programa de entrenamiento similar al descrito previamente, que incorpora simulación y realidad virtual, sutura de biotejidos, revisión de videos, tutela, monitoreo progresivo, e informe del rendimiento operatorio y los resultados postoperatorios [50].

Aunque puede ser muy temprano para analizar el impacto del ensayo holandés sobre la tasa de DP mínimamente invasiva, datos recientes sugieren que los cirujanos están adoptando cada vez más la plataforma robótica sobre la laparoscopía pura para la DP [5,8].

Existen varias limitaciones en este estudio. Mientras que los datos utilizados fueron recolectados prospectivamente, la naturaleza retrospectiva del estudio introduce un sesgo de selección. Además, los resultados optimizados presentados son un esfuerzo colaborativo entre varios cirujanos que, a menudo, trabajaron en tándem durante la curva de entrenamiento inicial, para asegurar la seguridad del paciente.

Como tal, los resultados pueden ser no generalizables a centros más pequeños, que no pueden asignar los recursos y la infraestructura necesarios. Eso tiene importantes implicaciones en relación con la curva de aprendizaje para un cirujano individual, y el costo de implementar esta plataforma a un nivel nacional, cuando la mayoría de las DP en los EEUU está siendo efectuada, en la actualidad, en centros con bajo volumen de casos (menos de 10 casos al año) [46].

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi