Lesiones intraoperatorias en cirugía abdominopelviana

En la década de 1990, los investigadores estimaron que los incidentes de seguridad en los pacientes ocurrían en el 2,9%–3,7% de las admisiones hospitalarias, con hasta un tercio considerados como prevenibles, y casi la mitad atribuidos a la práctica quirúrgica [1-3].

Estudios subsiguientes sugirieron que esas tasas fueron subestimadas [4,5]. Para 2016, en Canadá, el daño prevenible relacionado con la atención de la salud, afectó a un estimado del 5,6% de todos los pacientes admitidos en un hospital [6], a pesar de la introducción de iniciativas importantes sobre la seguridad quirúrgica, tales como los programas nacionales de mejora de la calidad [7], y las listas de verificación de la seguridad quirúrgica de la Organización Mundial de la Salud [7,8].

Los pacientes sometidos a cirugía tienen la tasa más alta de incidentes de seguridad de todos los pacientes admitidos en un hospital [1,6]. Las lesiones intraoperatorias que afectan a los uréteres [9,10], el intestino [11,12], y la vascularización circundante [13], han sido reportadas en la bibliografía.

El nivel de daño observado con las lesiones quirúrgicas puede ser devastador para todos los involucrados [14]. Las lesiones intraoperatorias son también una fuente de litigio en contra de los cirujanos y los hospitales. Entre 2013 y 2017, la Canadian Medical Protective Association (CMPA), una organización nacional de defensa médico-legale para los médicos, pagó más de 29 millones de dólares en acuerdos y resarcimientos, a pacientes con casos de lesiones durante la cirugía abdominopelviana.

La investigación previa apuntó a describir la prevalencia de las lesiones intraoperatorias y sus factores de riesgo asociados, manejo, resultados en los pacientes y, algunas veces, el riesgo médico-legale [10,13,15,16]. Sin embargo, esos estudios se enfocaron a menudo sólo en 1 área de especialidad quirúrgica [10,15], de abordaje quirúrgico [16], o de un tipo de lesión [13]. Los datos médico-legales ofrecen una información contextual valiosa sobre los errores médicos – incluyendo el manejo clínico, factores contribuyentes, y resultados a largo plazo - que puede ayudar a enfocar las actividades de mejora de la calidad [17].

Los autores de este trabajo analizaron los datos de un repositorio médico-legale nacional, enfocados en las lesiones intraoperatorias durante la cirugía abdominopelviana. Sus objetivos específicos fueron describir la frecuencia y tipos de lesiones ocurridas, el manejo clínico de esas lesiones, los factores contribuyentes (basado en la opinión de pares expertos y autoridades reguladoras en asuntos médico-legales), los resultados en los pacientes, y los resultados médico-legales.

También exploraron las diferencias entre los casos de cirugía ginecológica y no ginecológica. Hipotetizaron que los cirujanos generales pueden tener un riesgo más bajo de compromiso en materia médico-legale en los casos de lesión del intestino, dado que podrían repararlo sin involucrar a otros especialistas.

> Diseño del estudio

Se realizó un análisis retrospectivo descriptivo de archivos de la CMPA abarcando acciones legales civiles, o quejas ante alguna autoridad regulatoria. Las acciones legales civiles (casos legales) fueron el foco del análisis primario. Las quejas ante una autoridad regulatoria fueron el foco de un análisis en profundidad secundario, sólo de los factores contribuyentes no técnicos.

Ese abordaje se basó en el conocimiento previo de los autores, de que las autoridades regulatorias tienden a evaluar las habilidades no técnicas de los cirujanos con más detalle que sus pares expertos en casos legales. El protocolo del estudio fue revisado y aprobado por el Advarra Institutional Review Board.

> Repositorio de datos y codificación médico-legal

Al momento de efectuarse este estudio, la CMPA representa a más de 97.000 médicos miembros (> 95% de los médicos canadienses) y mantiene un repositorio nacional de datos médico-legales codificados, relacionado con acciones legales civiles y quejas ante autoridades regulatorias de los médicos (esto es, colegios provinciales de médicos y cirujanos, autoridades regulatorias médicas territoriales). Los registros de la CMPA fueron organizados por “caso”, representando instancias en las que un médico contactó a la CMPA en relación con una cuestión médico-legal.

Los analistas médicos de la CMPA revisaron cada caso y codificaron los detalles clínicos específicos, utilizando la versión canadiense mejorada de la International Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th revisión [18], y la Canadian Classification of Health Interventions [19]. Los analistas utilizaron un marco de codificación interno [20] para categorizar los incidentes de seguridad del paciente, y los factores contribuyentes (categorizados como relacionados con el proveedor, equipo, o sistema), basado en la opinión de pares expertos.

Los analistas emplearon un sistema de clasificación basado en la American Society for Healthcare Risk Management´s Healthcare Associated Preventable Harm Classification  [21], que permite categorizar el daño debido a los riesgos inherentes de la atención médica, un casi accidente, o ningún daño. El sistema clasifica además el nivel de daño al paciente (muerte, grave, moderado, leve, o asintomático).

> Selección de casos

Todos los casos incluidos involucraron a cirujanos que realizaron cirugía abdominopelviana. Esos cirujanos eran miembros de la CMPA que fueron citados para una acción legal civil o queja ante autoridad regulatoria. Para su inclusión, los casos debían haber involucrado una lesión al paciente durante la fase intraoperatoria de la prestación, o un elemento quirúrgico retenido. El caso debía haberse cerrado con la CMPA (es decir, el tribunal o la autoridad reguladora determinó un resultado médico-legale final, o hubo un acuerdo mutuo entre las partes para resolver la acción), entre el 1 de enero de 2013 y el 31 de diciembre de 2017.

Se excluyeron los casos que involucraban el manejo de complicaciones postoperatorias no relacionadas con una lesión intraoperatoria (por ej., neumonía), y los casos con una fecha de ocurrencia de más de 20 años (esto es, previos a 1998). También se excluyeron los casos relacionados con obstetricia y las demandas colectivas.

> Recolección de datos

Se examinaron las siguientes variables: características de los pacientes, tipo de lesión intraoperatoria y mecanismo de lesión, momento del reconocimiento de la lesión, manejo de la lesión y resultado, resultado médico-legal y factores contribuyentes.

> Resultados y mediciones

Se estratificaron los resultados por tipo de cirugía (ginecológica y no ginecológica), pero no se pudo comparar estadísticamente los 2 grupos, excepto por los resultados médico-legales; más bien, se estratificaron los resultados para proporcionar un contexto para la opinión de pares expertos en los casos médico-legales.

> Análisis estadístico

Se utilizó el programa SAS, versión 9.4 (SAS Institute) para todos los análisis estadísticos de los casos legales. Esos análisis resumieron las características de los pacientes, tipos y mecanismos de lesión, manejo clínico de la lesión, y factores contribuyentes [20], a nivel agregado, utilizando estadísticas descriptivas.

Se compararon los resultados médico-legales entre los grupos ginecológico y no ginecológico, aplicando la prueba de c² o la exacta de Fisher para las variables categóricas. Se usó la opción step-down de Bonferroni del procedimiento MULTTEST en SAS, para ajustar las comparaciones múltiples, usando valores crudos de p como puntos de datos. La cantidad de comparaciones no fue determinara a priori.

Todas las pruebas fueron de 2-colas y, para todos los análisis, se consideró a los valores de p < 0,05 como estadísticamente significativos.

En un análisis secundario, se examinaron las quejas ante la autoridad regulatoria, para obtener una visión más profunda de los factores contribuyentes no técnicos. Se caracterizaron esos factores utilizando el marco de factores contribuyentes de la CMPA, y se revisaron manualmente los casos con mayor profundidad, para identificar temas específicos.

Entre 2013 y 2017, la CMPA cerró 467 casos legales civiles involucrando procedimientos abdominopelvianos, de los que 181 involucraron una lesión intraoperatoria. Un adicional de 88 quejas ante autoridades regulatorias cumplió con los criterios de inclusión.

Entre los 181 casos legales civiles, cirujanos ginecólogos, generales y urólogos estuvieron involucrados en 177 casos (97,8%), y otros especialistas quirúrgicos en 4 casos (2,2%). Los cirujanos comprometidos tenían una mediana para el tiempo desde su graduación en la escuela de medicina de 22,3 años (rango intercuartil: 13,3–29,7).

Los pacientes tuvieron una edad media de 47 años, 33 (18,2%) tenían un índice de masa corporal de 30 o más kg/m², y la mayoría (78/111 pacientes no ginecológicos [70,2%] y 63/70 pacientes ginecológicos [90,0%]) fueron considerados sanos preoperatoriamente (clasificación ASA 1 o 2).

El procedimiento no ginecológico más común fue la colecistectomía (51 pacientes [45,9%]) y el procedimiento ginecológico más común fue la histerectomía (44 [62,9%]). La mayoría de los pacientes (155 [85,6%]) fue sometida a un procedimiento electivo.

Los casos médico-legales involucraron más frecuentemente a las lesiones del intestino, vasculares y/o del uréter (115 casos [63,5%]). Las lesiones de la vía biliar (32 [17,7%]) fueron específicas de la colecistectomía.

Cerca de dos tercios de todas las lesiones ocurrieron durante la disección, o por ligadura inadvertida de una estructura, independientemente del tipo de abordaje (34/55 [61,8%] con laparotomía, 83/126 [65,9%] con laparoscopía). Las lesiones relacionadas con el ingreso a la cavidad ocurrieron en 23 [18,2%] de los casos laparoscópicos; 7 involucraron a una aguja de Veress, y 16 a una lesión por trócar.

> Manejo clínico y resultados en los pacientes

En tres cuartos de los casos legales (138 [76,2%]), las lesiones fueron reconocidas postoperatoriamente, a menudo después de que el paciente había egresado del hospital (95 [52,5%]). En 29 (20 [69.0%] en el grupo no ginecológico y 9 [31,0%] en el grupo ginecológico) de los 43 casos en los que el cirujano reconoció la lesión intraoperatoriamente, otro especialista quirúrgico, tal como un cirujano general, vascular, o urólogo, asistió en la reparación.

En más de tres cuartos de los casos legales (139 [76,8%]), el paciente retornó a la sala de operaciones para la reparación quirúrgica. Los pacientes no ginecológicos requirieron frecuentemente derivación a un centro de atención terciario (37 [33,3%]), o a una unidad de cuidados intensivos (27 [24,3%]), y a menudo experimentaron daño severo (38 [34,2%]) o murieron (21 [18,9%]).

El daño severo y la muerte estuvieron más comúnmente asociados con los casos en que la lesión fue reconocida intraoperatoriamente (25/43 [58,1%]), o postoperatoriamente, durante la misma estadía hospitalaria (24/43 [55,8%]), más que después del egreso (31/95 [32,6%]).

Los pares expertos en los casos no ginecológicos, tuvieron una mayor probabilidad que aquellos en los casos ginecológicos, de incluir críticas a un profesional en un incidente dañino (79 [71,2%] vs 30 [42,9%], p < 0,01), y menos probabilidad de ver a las lesiones como un riesgo inherente a la cirugía (16 [14,4%] vs 31 [44,3%], p < 0,01).

De los 181 casos legales, 103 (56,9%) terminaron de manera favorable para el demandante. Los casos que se resolvieron a favor del cirujano involucraron a menudo lesiones que los expertos consideraron como inherentes al riesgo de la cirugía (64/78 [82,0%]), o sólo los hospitales fueron considerados responsables por el incidente dañino (6/78 [7,7%]).Ocho casos no se llevaron a cabo o fueron desestimados antes del juicio.

> Factores contribuyentes

• Técnicos

Los pares expertos en casos legales identificaron factores contribuyentes relevantes para la cuestión médico-legal. Dentro de subgrupo de 134 casos legales con críticas de pares expertos, la naturaleza de la crítica se relacionó en la mayoría de los casos a la atención clínica perioperatoria del cirujano (110 casos [82,1%]). La crítica más común fue la evaluación clínica y toma de decisión del cirujano (58 casos [43,3%]), seguida por deficiencia en el conocimiento, habilidad, o técnica (53 [39,6%]).