Neumonía asociada al hospital y al ventilador

> Neumonía adquirida .en el hospital.

La NAH es una neumonía (infección del tracto respiratorio inferior verificada por la presencia de un infiltrado pulmonar nuevo en las imágenes) que se desarrolla a partir de las 48 horas de la admisión de pacientes no intubados,

> Neumonía asociada al ventilador

La NAV es la infección nosocomial más común y fatal en pacientes de unidades de terapia intensiva (UTI). Es una neumonía que se desarrolla a partir de las 48 horas en pacientes con intubación endotraqueal. Se destaca  que, al momento de la aparición de la NAV, es posible que los pacientes ya hayan sido extubados.

> El término "neumonía asociada a la atención médica" ya no se utiliza

Cabe señalar que el término "neumonía asociada a la atención médica ” (NAAM) ha sido eliminado de las guías de 2016.

En las guías de IDSA/ATS de 2005, la NAH estaba definida como la neumonía en desarrollo en una persona hospitalizada durante más de 48 horas en los últimos 90 días, o que reside en un hogar de ancianos o un centro de atención extendida o, está recibiendo terapia de infusión domiciliaria, atención médica domiciliaria, curación de heridas o está en diálisis crónica.

Como los pacientes que interactúan con frecuencia con el sistema sanitario son sospechosos de ser portadores de organismos multirresistentes, el régimen recomendado para los pacientes con NAH y NAV es el empírico.

En una revisión sistemática y un metaanálisis de 24 estudios se halló que, en relación con la NAH, estos criterios no se correlacionan de manera confiable con la presencia de organismos multirresistentes.

La mortalidad por NAH no se asoció con organismos multirresistentes, sino con la edad y las comorbilidades.

Finalmente, se adoptó el término NAH, para tener un valor práctico mínimo en la toma de decisiones sobre la selección empírica de antibióticos y el pronóstico general.

Los pacientes que previamente habían sido diagnosticados con NAAM, tendrían que haber sido tratados como portadores de una neumonía adquirida en la comunidad (NAC), a menos que tuviesen factores de riesgo individuales específicos que requirieran un tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro.

Además de la importancia de la aspiración, cabe destacar que los inhibidores de la bomba de protones -y los bloqueantes de los receptores de la histamina 2, al suprimir la producción de ácido, pueden permitir que los patógenos nosocomiales colonicen la orofaringe y el tubo endotraqueal y sean aspirados. Los factores de riesgo específicos de NAV, como la edad, la cirugía reciente y el ingreso por problemas urológicos o insuficiencia cardiovascular aumentan el  riesgo de aspiración.

Puede ser difícil hacer el diagnóstico de NAH y NAV con prontitud, debido a la escasez de pruebas de diagnóstico y un amplio diagnóstico diferencial para los pacientes con requerimiento crecientes de oxígeno, leucocitosis y secreciones. El deterioro respiratorio acompañado por fiebre y tos productiva, o después de una aspiración presencial o la sospecha de un evento en el hospital, puede sugerir el desarrollo de neumonía.

Al calificar sistemas como el que se utiliza para calcular el puntaje clínico de la infección pulmonar, destinado a orientar el manejo de las NAC, las guías de IDSA/ATS sugieren el uso de criterios clínicos solo para el manejo de la NAH y NAV

Según las pautas, el diagnóstico de NAH y NAV requiere el cumplimiento de todos los siguientes puntos:

• Infiltrado pulmonar nuevo en las imágenes de tórax

• Deterioro respiratorio

 • Fiebre

• Tos productiva

La ausencia de un infiltrado nuevo reduce significativamente la probabilidad de NAV y puede orientar al médico hacia otras causas de deterioro respiratorio, incluida la embolia pulmonar.

Una vez que  se observa un infiltrado y se presume que la causa del deterioro respiratorio es la NAH o la NAV, se recomiendan varias pruebas no invasivas, para aislar un patógeno y adaptar rápidamente el tratamiento antibiótico empírico contra el organismo culpable.

> Hemocultivos. Se recomiendan hemocultivos para todos los pacientes con diagnóstico de NAH o NAV. El 15% de los pacientes con NAV son bacteriémicos, y hasta el 25% de los hemocultivos de este grupo demuestra patógenos que reflejan una  fuente de infección secundaria, no pulmonar.

Por lo tanto, los hemocultivos pueden ser útiles para identificar el patógeno responsable de la NAH o la NAV, especialmente si los cultivos respiratorios no son reveladores, y también para informar al clínico sobre la presencia de infecciones concomitantes adicionales , no relacionadas con el tracto respiratorio.

Por ejemplo, las especies de Candida  y Enterococcus no son una causa conocida de neumonía; de este modo, la detección de estos patógenos en el torrente sanguíneo puede orientar al clínico a un sitio diferente de infección, previamente insospechado, como la infección relacionada con un catéter.

> Cultivo de esputo. El cultivo está indicad en pacientes con NAH y NAV no intubados que son capaces de producir una muestra suficiente, caracterizados por fiebre  sin células escamosas en la tinción de Gram.

En los pacientes que no pueden producir una muestra adecuada de esputo, se prefieren las muestras semicuantitativas obtenidas por métodos no invasivos (por. ej., aspiración endotraqueal) en vez de las muestras cuantitativas obtenidas por métodos invasivos, como la broncoscopia y el muestreo bronquial ciego (lavado mini-broncoalveolar) en un esfuerzo por reducir el costo y el daño al paciente, generados por las pruebas cuantitativas invasivas.

Las pruebas cuantitativas pueden dar resultados negativos falsos si antes de la recolección, el paciente recibió antibióticos, lo que puede dar lugar a la suspensión errónea de un tratamiento apropiado.

Por otro lado, en pacientes que fueron sometidos a muestreo,  se ha observado la falta de mejoría de la tasa de mortalidad, duración de la estancia en UTI o de la VM. Sin embargo, el muestreo invasivo puede estar justificado en los pacientes inmunodeprimidos o que experimentan un deterioro clínico continuo a pesar de los antibióticos apropiados, con una evaluación no invasiva negativa, dado su mejor rendimiento diagnóstico.

Si se intenta un muestreo invasivo, la presencia de hipercelularidad (>400.000 células/ml), neutrófilos >50% en el líquido de lavado broncoalveolar permite el diagnóstico de NAV. Las guías IDSA/ATS sugieren interrumpir los antibióticos si os resultados del cultivo del lavado broncoalveolar final demuestra <104 unidades formadoras de colonias/ml, aunque cabe señalar que el rendimiento de los cultivos broncoscópicos disminuyen drásticamente después de 72 horas de exposición a los antibióticos.

Los cultivos broncoscópicos negativos obtenidos de un paciente en tratamiento antibiótico empírico puede descartar los organismos resistentes a múltiples fármacos, pero no excluyen por completo la neumonía. La detección de los patógenos responsables de NAH y NAV, cada vez se utiliza más la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR),la que también orienta el régimen antibiótico.

La PCR del hisopado nasal para detectar S: aureus demostró un elevado valor predictivo negativo de la colonización por S. aureus resistente a meticilina (MRSA) en una población  de pacientes con una prevalencia del 10% de MRSA. La sensibilidad de esta prueba es mayor cuando se usa para la NAH (sensibilidad 85%, especificidad 92%) que para la NAV (sensibilidad 40%, especificidad 94%).

Dado que el patrón de colonización nasal de un paciente predice de manera confiable qué especies de Staphylococcus podría ser responsable de la neumonía en curso, el hisopado nasal ha  sido muy utilizado como una herramienta de administración de antibióticos, lo que dio lugar a la interrupción de los agentes anti-MRSA cuando el resultado era negativo, particularmente en el contexto de la NAH.

El panel viral respiratorio, basado en la PCR del hisopado nasofaríngeo, debe ser utilizado especialmente durante la temporada de influenza, para identificar las causas virales de la NAH y la NAV, para las cuales la terapia antibiótica puede no ser necesaria. Dentro de los primeros 2 días en el hospital, es probable que los organismos responsables de la neumonía hayan sido adquiridos en la comunidad. Después de 48 horas, los organismos causantes son los patógenos a los que el paciente estuvo expuesto en el hospital.

El uso de antibióticos dentro de los 90 días previos a la nueva neumonía es el único factor de riesgo conocido, consistentemente correlacionado con la NAH y la NAV por MRSA, y Pseudomonas aeruginosa resistente a múltiples fármacos. Por otra parte, los pacientes con los siguientes factores de riesgo pueden estar predispuestos a una NAV, debido a organismos multirresistentes:

• Fibrosis quística o bronquiectasia

• Shock séptico

 • Síndrome de distrés respiratorio agudo

 • Terapia de reemplazo renal antes de la NAV

• Al menos 5 días de hospitalización.

Los virus causan hasta el 20% de los casos de NAH y NAV.

Un estudio de observación de 262 pacientes con NAH determinó que el virus sincitial respiratorio, parainfluenza y rinovirus fueron los patógenos causales más comunes, mientras que el 8% de todos los casos de NAH fueron causados por coinfección bacteriana y viral. }

Esta prueba puede ayudar a diferenciar los patógenos virales de los bacterianos en los pacientes con NAH y NAV y, potencialmente, identificar los casos de coinfección. Mientras que cualquier neumonía infecciosa puede elevar este biomarcador sérico, las bacterias típicas tienden a coincidir con un nivel de procalcitonina más elevado que las bacterias atípicas o los virus.

Las citocinas, asociadas con infecciones bacterianas, facilitan la liberación de procalcitonina, mientras que los interferones, asociados con infecciones virales, inhiben la liberación de  misma. Sin embargo, la prueba de procalcitonina no es perfecta, ya que, en al 23% de las infecciones bacterianas típicas no está elevada.

Una revisión sistemática y metaanálisis de 15 ensayos controlados aleatorizados, en pacientes de UTI, evaluó la guía que ofrece la procalcitonina para el inicio de los antibióticos, comparada con el criterio clínico solo, y no halló ninguna diferencia en la mortalidad a corto plazo. No obstante, el cese de los antibióticos basado en la procalcitonina se asoció con una tasa de mortalidad más baja que el cese de los antibióticos basado únicamente en el criterio clínico.