Una guía de procedimientos basada en evidencias | 23 AGO 22

Nueva guía para prevenir la tragedia de la intubación esofágica no reconocida

La detección de dióxido de carbono exhalado de forma sostenida mediante capnografía es el pilar para excluir la colocación esofágica de un tubo traqueal
Autor/a: N. Chrimes, A. Higgs, C. A. Hagberg, P. A. Baker, R. M. Cooper, R. Greif, G. Kovacs, et al. Fuente: Anesthesia Preventing unrecognised oesophageal intubation: a consensus guideline from the Project for Universal Management of Airways and international airway societies

Resumen

En múltiples disciplinas que realizan el manejo de las vías respiratorias a nivel mundial, los episodios prevenibles de intubación esofágica no reconocida dan como resultado una hipoxemia profunda, lesiones cerebrales y la muerte. Estos eventos ocurren en manos de practicantes experimentados y sin experiencia. La evidencia actual muestra que la intubación esofágica no reconocida ocurre con la suficiente frecuencia como para ser una preocupación importante y merecer un enfoque coordinado para abordarla. El daño de la intubación esofágica no reconocida se puede evitar mediante la reducción de la tasa de intubación esofágica, combinada con la detección rápida y la acción inmediata cuando ocurre.

La detección de "dióxido de carbono exhalado de forma sostenida" mediante capnografía de forma de onda es el pilar para excluir la colocación esofágica de un tubo traqueal previsto. La extracción del tubo debe ser la respuesta predeterminada cuando no se puede detectar el dióxido de carbono exhalado sostenido. Si la extracción del tubo por defecto se considera peligrosa, se indica la exclusión urgente de la intubación esofágica utilizando técnicas alternativas válidas, en paralelo con la evaluación de otras causas de incapacidad para detectar dióxido de carbono.

El tubo debe retirarse si no se puede lograr la restauración oportuna del dióxido de carbono exhalado sostenido. Además de las intervenciones técnicas, se requieren estrategias para abordar los sesgos cognitivos y el deterioro del desempeño individual y del equipo en situaciones estresantes, a las que todos los profesionales son vulnerables. Estas pautas brindan recomendaciones para prevenir la intubación esofágica no reconocida que son relevantes para todos los profesionales de la vía aérea independientemente de la geografía, la ubicación clínica, la disciplina o el tipo de paciente.

Recomendaciones clave

  • La monitorización del dióxido de carbono exhalado y la oximetría de pulso deben estar disponibles y utilizarse para todos los episodios de manejo de las vías respiratorias.
     
  • Se recomienda el uso rutinario de un videolaringoscopio siempre que sea factible.
     
  • En cada intento de laringoscopia, se recomienda al operador de la vía aérea que verbalice la vista obtenida.
     
  • El operador de la vía aérea y el asistente deben verbalizar cada uno si están presentes "dióxido de carbono exhalado de forma sostenida" y una saturación de oxígeno adecuada.
     
  • La incapacidad para detectar el dióxido de carbono exhalado de forma sostenida requiere la intubación esofágica para ser activamente excluida.
     
  • La respuesta predeterminada al incumplimiento de los criterios de dióxido de carbono exhalado sostenido debe ser retirar el tubo e intentar la ventilación con una máscara facial o una vía aérea supraglótica.
     
  •  Si no se realiza la extracción inmediata del tubo, excluya activamente la intubación esofágica: la laringoscopia repetida, la broncoscopia flexible, la ecografía y el uso de un dispositivo detector esofágico son técnicas válidas.
     
  • El examen clínico no debe utilizarse para excluir la intubación esofágica.
     
  • Se debe retirar el tubo si se cumple alguna de las siguientes condiciones:

           No se puede excluir la colocación esofágica

          El dióxido de carbono exhalado sostenido no se puede restaurar

          La saturación de oxígeno se deteriora en cualquier punto antes de restaurar el dióxido de     carbono exhalado sostenido

  • Se deben tomar acciones para estandarizar y mejorar el carácter distintivo de las variables en las pantallas del monitor.
     
  • Se deben emprender programas de educación interprofesional que aborden los aspectos técnicos y de equipo del desempeño de tareas para implementar estas pautas.

Antecedentes sobre la intubación esofágica no reconocida

¿Qué es la intubación esofágica no reconocida?

Cuando los pacientes reciben anestesia general o necesitan ayuda para respirar en el departamento de emergencias o en la unidad de cuidados intensivos (es decir, se les coloca en "soporte vital"), a menudo se les pasa un tubo de respiración a través de la tráquea (tráquea) para garantizar que el oxígeno pueda llegar a sus pulmones. (“intubación”). Ocasionalmente, este tubo de respiración se introduce inadvertidamente en el esófago en lugar de la tráquea, lo que da como resultado que el oxígeno llegue al estómago en lugar de a los pulmones. Si no se detecta rápidamente, esto provoca daño cerebral y muerte por falta de oxígeno.

 ¿Por qué se produce la intubación esofágica?

Pasar por error el tubo de respiración al esófago en lugar de a la tráquea puede ocurrir por una variedad de razones que incluyen anatomía engañosa, dificultades técnicas, inexperiencia o movimiento del tubo.

¿Por qué no siempre se reconoce la intubación esofágica?

Por lo general, la intubación esofágica se detecta y corrige fácilmente sin causar ningún daño. En la mayoría de los entornos (y de forma rutinaria como estándar de práctica en cualquier anestesia en la mayoría de los países de altos recursos), los monitores están conectados al tubo de respiración que detecta el dióxido de carbono que solo producen los pulmones y generalmente no está presente en el estómago. Por lo tanto, la detección de dióxido de carbono suele confirmar la colocación correcta del tubo de respiración en la tráquea. Si no se detecta dióxido de carbono, esto generalmente indica que el tubo de respiración está en el esófago. Sin embargo, en algunos casos, los monitores de dióxido de carbono no han estado disponibles o no se han utilizado, o sus resultados se han malinterpretado. La mala interpretación del monitor de dióxido de carbono puede ocurrir por una variedad de razones técnicas, pero por lo general también contribuye el estrés que surge cuando se desarrolla una emergencia, lo que puede afectar la capacidad de los médicos para pensar con claridad y trabajar en equipo. La ciencia de los "factores humanos" se ocupa de abordar este tipo de problemas y está integrada en muchas industrias, incluida la aviación, pero su contribución a la medicina solo se ha reconocido recientemente.

Las emergencias como un paro cardíaco o la anafilaxia pueden ser una razón por la que se intuba a una persona. También pueden ser complicaciones de la intubación, incluso cuando el tubo de respiración se coloca correctamente en la tráquea. Estas emergencias pueden causar anomalías en la detección de dióxido de carbono que se asemejan a la situación de la intubación esofágica, incluso cuando el tubo de respiración está en la tráquea. Por el contrario, la interrupción del suministro de oxígeno a la sangre del paciente debido a la intubación esofágica puede ser la causa de un paro cardíaco. Por lo tanto, las anomalías en la detección de dióxido de carbono pueden ser la causa o la consecuencia de un paro cardíaco. Por lo tanto, es común que estas emergencias coexistan con la intubación esofágica y, cuando esto ocurre, puede llevar a los médicos a atribuir la falta de dióxido de carbono a un paro cardíaco o anafilaxia en lugar de a la intubación esofágica. Sin embargo, aunque un paro cardíaco puede producir un nivel muy bajo de dióxido de carbono, por lo general no debería resultar en la detección de dióxido de carbono en absoluto. Esto es algo que la mayoría de los anestesistas y otros médicos que realizan intubaciones desconocían en gran medida hasta hace unos años.

En respuesta a varias muertes por intubación esofágica no reconocida a las que contribuyó este déficit de conocimiento, el Royal College of Anesthetists implementó un programa educativo en 2017 "Sin rastro = lugar equivocado" para abordarlo. Este programa educativo ha mejorado las cosas significativamente, pero aún quedan lagunas de conocimiento sobre el impacto del paro cardíaco en la capacidad de detectar dióxido de carbono entre muchos médicos de vías respiratorias. El manejo de la emergencia también crea una distracción y causa estrés que puede impedir que el equipo reconozca que el tubo se colocó por error en el esófago.  También en raras ocasiones, en algunas circunstancias específicas, el dióxido de carbono puede estar presente en el estómago y detectarse durante un tiempo breve aunque el tubo esté en el esófago.

¿Qué tan común es la intubación esofágica no reconocida?

La intubación esofágica es relativamente frecuente. Todos los médicos encargados del manejo de las vías respiratorias habrían intubado por error el esófago en múltiples ocasiones durante su carrera. Por lo general, esto se identifica rápidamente sin embargo y no resulta en daño. La intubación esofágica no reconocida es extremadamente rara pero casi siempre fatal, y a menudo resulta en la muerte de pacientes por lo demás bien. Dado que la notificación de estos eventos no es obligatoria, es difícil determinar la incidencia exacta. En una encuesta importante en el Reino Unido, se informaron nueve intubaciones esofágicas no reconocidas en un solo año. Por lo tanto, si bien el riesgo de intubación esofágica no reconocida es bajo, la gran cantidad de intubaciones realizadas en todo el mundo cada año significa que es responsable de una cantidad significativa de muertes, a pesar de esta baja incidencia.

¿Por qué son importantes estas pautas?

Estas guías son las primeras en abordar el tema de la colocación esofágica no reconocida. También representan la primera vez que una guía de gestión de las vías respiratorias ha obtenido un consenso global entre las sociedades de gestión de las vías respiratorias del mundo. Esto se ha logrado como parte del Proyecto para la Gestión Universal de las Vías Aéreas, una iniciativa que busca establecer un enfoque consistente para las emergencias de las vías aéreas como estas en todas las especialidades y en todas partes del mundo. Estas pautas brindan estrategias y recomiendan equipos para ayudar a prevenir la intubación esofágica y promover su rápido reconocimiento cuando ocurre. Esto incluye proporcionar técnicas para ayudar a los médicos a distinguir entre las intubaciones esofágicas y otras emergencias que podrían hasta cierto punto imitar su efecto sobre la capacidad de detección de dióxido de carbono.


Criterios para el “dióxido de carbono exhalado de forma sostenida”.
Este gráfico ha sido diseñado para utilizarse como una herramienta básica que se revisará antes del uso clínico y una herramienta de implementación a la que se hará referencia en tiempo real durante la práctica clínica. Una versión de alta resolución de este gráfico está disponible para descargar en https://www.UniversalAirway.org/downloads. Se recomienda imprimirlo y plastificarlo en tamaño A3.

 

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