Ausencia de llanto en el nacimiento

La transición suave de un bebé desde la vida intrauterina a la extrauterina depende de una función cardiorrespiratoria saludable, ¹ con inicio de la respiración espontánea con gasto cardíaco efectivo.²

La prematuridad o los eventos intraparto agudos pueden interrumpir esta transición, conduciendo a la muerte o a la supervivencia con deficiencia y discapacidad.³ Según las estimaciones de la carga mundial de morbilidad de 2016, 2,1 millones de muertes son atribuibles a eventos intraparto, de los cuales 1,2 millones de muertes son mortinatos intraparto.⁴

La mayoría de estas muertes tienen lugar en países de ingresos bajos y medios, donde el acceso y la calidad de la atención son deficientes.^5,6 Debido a que el camino hacia la supervivencia es impredecible durante el período de nacimiento de alto riesgo en estos entornos, es fundamental proporcionar una calidad óptima de cuidado intraparto y posnatal inmediato.^7,8

Mediante revisiones sistemáticas periódicas, se actualizaron las intervenciones de supervivencia neonatal para proporcionar orientación para reducir la mortalidad y la morbilidad.⁹ La atención obstétrica de emergencia y el cuidado neonatal de alta calidad reduce los riesgos de las madres y los niños. La reanimación neonatal básica se demostró que reduce la muerte fetal intraparto y la muerte neonatal del primer día en un 26% y 42%, respectivamente.^10,11

A nivel mundial, cada año, se estima que 10 millones de niños necesitan algún grado de reanimación.¹² Se estima que entre 6 y 10 millones de lactantes requieren estimulación y / o succión, de 2 a 4 millones de lactantes requieren ventilación con bolsa y máscara (VBM), y 1 millón de bebés requieren reanimación avanzada.¹² Esta estimación, basada en 3 estudios, reveló que la calidad de la evidencia para bebés que requieren reanimación fue baja.^13-15 De estos 3 estudios, 2 fueron hospitalarios y se utilizaron puntuaciones de Apgar a 1 y 5 minutos como medida para guiar la reanimación.^13,14

Sin embargo, la puntuación Apgar es una evaluación clínica subjetiva y se sabe que tiene alta variabilidad interobservador y un valor predictivo bajo para determinar necesidad de reanimación neonatal.^16,17 En el estudio basado en la comunidad, los trabajadores fueron capacitados para reconocer bebés que "no respiran" o jadean en el nacimiento que requieran reanimación.¹⁵

En 2015, la guía del Comité de Reanimación Internacional Liaison (ILCOR en inglés) estimó que el 15% de los bebés necesitan ayuda en el nacimiento, el 10% responde a la estimulación y / o aspiración, el 3% requiere VBM, y el 0,1% requerirá reanimación avanzada.¹⁸ Esta estimación se basa en los criterios de Calificación de Evaluación de Recomendaciones, y Evaluación de Desarrollo (nivel de evidencia: 4, bajo) de 3 estudios observacionales.^19-21

La guía ILCOR 2015 para reanimación neonatal se basa en 4 factores: gestación (a término o prematuro), respiración, llanto y tono.²² La guía estipula que los bebés que "no lloran" o no respiran requieren estimulación adicional y que los que aún no inician respiración espontánea y tienen frecuencia cardíaca <100 latidos por minuto requieren VBM.²²

En 2010, el programa de Ayuda a Respirar a los Bebes (HBB en inglés), adaptó un algoritmo de diagrama de flujo neonatal de reanimación para países de ingresos bajos y medios, adaptado de la guía ILCOR para equipar mejor a los socorristas para manejar a los recién nacidos de alto riesgo a la hora del nacimiento.¹⁸

El punto de entrada para el algoritmo HBB son los bebés que no lloran al nacer para iniciar los pasos de la reanimación neonatal. Las versiones HBB 1.0 y 2.0 se han implementado en ≥80 países con 500000 trabajadores de la salud capacitados en el protocolo de reanimación neonatal. ²³

Evaluaciones han revelado que el efecto del algoritmo HBB puede reducir la mortalidad relacionada con el parto en un 50% además de mejorar el rendimiento de los trabajadores de la salud en más del doble. ^24-26

Tanto el programa de reanimación neonatal y el grupo asesor de HBB han identificado la necesidad de mejorar la calidad de los datos para informar la orientación sobre prestación de cuidados de reanimación en la fecha de nacimiento.

El objetivo de este artículo es describir la incidencia de lactantes que no lloran y / o no respiran en 3 momentos: inmediatamente después del nacimiento y a los 1 y 5 minutos después del nacimiento.

En este artículo, los autores  también proporcionaran una descripción del resultado al alta en base a un estudio observacional multicéntrico a gran escala en Nepal.

> Diseño del estudio

Este fue un estudio anidado observacional para evaluar la ampliación del paquete de mejora de la calidad (QI en inglés) de HBB en hospitales de Nepal (Proyecto Mejora de la Calidad Perinatal Nepal).^27,28

> Sitios de estudio

Este estudio se realizó en 4 hospitales financiados con fondos públicos que proporcionan servicios obstétricos de emergencia integral y cuidado neonatal y de neonatos enfermos y servicios de referencia pediátricos. Estos hospitales eran el Hospital Zonal Koshi, Hospital de Bharatpur,  Hospital Regional Occidental y Hospital Zonal Lumbini.

Los nacimientos en estos hospitales ocurrieron en 2 unidades: la unidad de trabajo de parto y parto para partos vaginales realizados por enfermeras parteras y obstetras y el quirófano para partos por cesárea realizados por obstetras y anestesistas. Según el protocolo estándar, se evalúa la frecuencia cardíaca fetal por primera vez en el momento de la admisión.

El monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal se realiza mediante el método de auscultación intermitente durante la primera y segunda etapa del trabajo de parto. Las mujeres que tenían complicaciones obstétricas y / o neonatales fueron consideradas para parto por cesárea.

En ambas unidades, enfermeras parteras fueron las primeras en responder a la reanimación neonatal. El rango anual de número de nacimientos en hospitales fue de 9007 a 11 318 al año, con una tasa de mortalidad relacionada con el parto (mortinato intraparto y mortalidad del primer día) de 8,6 a 14,2 por 1000 nacimientos totales.

Luego de la introducción del paquete de QI HBB en los hospitales, los trabajadores de la salud fueron capacitados para proporcionar estimulación a los bebés "no lloran pero respiran”.

> Fechas de estudio

El estudio se realizó entre julio de 2017 y septiembre de 2018.

> Participantes

Las participantes elegibles dieron su consentimiento en el trabajo de parto con ≥22 semanas gestación en la admisión al parto y sala de partos.

Excluyeron a las mujeres cuyo feto murió antes de la admisión al trabajo de parto y parto (sin latido cardíaco fetal), aquellas derivadas al quirófano para parto por cesárea y mujeres que fueron remitidas a otras instalaciones antes del parto.

> Tamaño de la muestra

Este fue un análisis de datos secundarios de una muestra estimada de 20000 observaciones de nacimientos como parte de la ampliación de la evaluación HBB para detectar cualquier cambio en la práctica de los trabajadores de la salud después de las intervenciones de QI.²⁷

> Variables

Incluyeron las siguientes variables:

• Bebés que no lloran después del nacimiento: bebés que no lloraron inmediatamente después del nacimiento;

• Bebés que no lloran pero respiran después del nacimiento: bebés que no lloraron pero respiraron espontáneamente inmediatamente después del nacimiento;

• Bebés que no lloran y no respiran después del nacimiento: bebés que no lloraron y no respiraron espontáneamente inmediatamente después del nacimiento;

• No respiran al minuto: bebés que no respiraban 1 minuto después del nacimiento;

• No respiran a los 5 minutos: bebés que no estaban respirando 5 minutos después del nacimiento;

• Prematuros extremos: lactantes entre 22 y 28 semanas de edad gestacional;

• Muy prematuros: lactantes entre 29 y 32 semanas de edad gestacional;

• Recién nacidos prematuros tardíos entre 33 y 36 semanas de edad gestacional;

• Término: bebés ≥37 semanas de gestación;

• Modo de parto: bebés que nacieron ya sea por parto vaginal espontáneo o asistido (el parto vaginal asistido incluye partos con ventosa y con fórceps);

• Inducción del trabajo de parto: trabajo de parto que fue iniciado por la ruptura artificial de membranas, prostaglandinas, y / o oxitocina;

• Apropiado para la edad gestacional: peso al nacer ≥ 10 percentil según la edad gestacional en base al estudio INTERGROWTH-21st, punto de referencia para el sur de Asia²⁹;

• Pequeño para la edad gestacional (PEG): peso al nacer en el décimo percentil según la edad gestacional en base al estudio INTERGROWTH-21st, punto de referencia para el sur de Asia²⁹;

• Muerte neonatal previa al alta: bebés que murieron antes del alta del hospital; y

• Muerte fetal intraparto: recién nacidos a las 22 semanas de gestación o después que tuvieron latidos cardíacos fetales durante el período anteparto y no tuvieron latidos cardíacos fetales durante el trabajo de parto, sin signos de vida (respiración o latido cardíaco) después de la reanimación neonatal al nacer.

> Recopilación de datos

El equipo de recopilación de datos estaba formado por enfermeras parteras clínicas que tenían al menos un año de experiencia en partos e investigación. El equipo de recolección de datos recibió una semana de entrenamiento riguroso antes del inicio de la formación sobre el programa HBB así la herramienta de observación clínica del trabajo de parto y parto. El equipo de recolección de datos fue colocado en la admisión, trabajo de parto y parto, posparto y unidades de atención neonatal en cada hospital.

El equipo tenía 8 recolectores de datos con un coordinador de datos para garantizar la recolección de los datos y el manejo de calidad. Se realizaron evaluaciones periódicas de la calidad de los datos por medio de un equipo independiente de clínicos.

Trimestralmente, un equipo clínico independiente evaluó la exactitud de la observación clínica registrada por los recolectores de datos. Se revisaron las discrepancias en la precisión de la observación clínica realizada por los recolectores de datos, y se proporcionó retroalimentación por el equipo clínico independiente.

Los recolectores de datos observaron eventos clínicos y el servicio clínico proporcionado a las mujeres y los niños en el parto y en la sala de partos pero no en el quirófano. Observadores registraron la inducción del parto, el tiempo y modo de parto, y el estado de llanto y respiración infantil después del nacimiento en 3 momentos distintos: inmediatamente después del nacimiento y al 1 y 5 minutos.

Se evaluaron la prácticas de atención inmediata al recién nacido, incluyendo cualquier estimulación, succión o limpieza de vías respiratorias, VBM, atención de reanimación adicional y mortalidad del lactante, a través de la observación. El registro de la observación se realizó en tiempo real en un formulario de recopilación de datos en papel. La prueba previa de la lista de verificación de la observación se hizo en otro hospital terciario de Nepal.

> Manejo de datos

La información recopilada sobre los datos observados fue revisada por el coordinador de datos para verificar que estuviera completo. Las herramientas de recolección de datos completas fueron transferidas por coordinadores de datos a la oficina central de investigación en Katmandú, donde fueron indexados e ingresados en la base de datos del Sistema de Censos y Procesamiento de Encuestas. Los datos fueron respaldados en un disco duro externo cada mes.

Para garantizar la precisión de la entrada de datos, el 10% de los datos fueron reingresados ??por el coordinador de datos cada mes, con retroalimentación proporcionada a la entrada de datos oficiales.