Efecto de la retroalimentación en la calidad de las compresiones torácicas

Los autores de un gran estudio observacional multicéntrico reportaron que la incidencia de la reanimación cardiopulmonar (RCP) pediátrica es ∼1,4%.¹ Desafortunadamente, solo ∼40% de los niños que reciben RCP sobreviven al alta hospitalaria, y la supervivencia con buen resultado neurológico sigue siendo rara.^1–4

Estos resultados  están parcialmente relacionados con la mala calidad de la RCP, que podría mejorarse proporcionando RCP de alta calidad con el apoyo de entrenamiento regular basado en la simulación tanto en soporte básico como avanzado.^4–7

Por lo tanto, en las guías 2015 del Consejo Europeo de Reanimación, se afirma que las compresiones torácicas (CTs) de alta calidad requieren lo siguiente:

1. Óptima posición de la mano

2. Comprimir la parte inferior del esternón al menos un tercio del diámetro anterior-posterior del pecho (equivalente a 4 cm en lactantes y 5 cm en adolescentes)

3. Utilizar una tasa de compresión de 100 a 120 CTs por minuto

4. Permitir un retroceso completo del tórax entre cada CT.⁸

Para mejorar la calidad de la RCP, están disponibles varios dispositivos de retroalimentación, incluyendo (1) el SkillReporter Resusci Anne o Resusci Baby QCPR, ^9–11 (2) un sistema de maniquí de retroalimentación basado en un aviso de voz computarizado, ¹² o (3) dispositivos del tamaño de la palma que se pueden colocar entre las manos del alumno y el pecho del maniquí o del paciente (por ejemplo, desfibrilador  de manejo y retroalimentación Philips MRx Q-CPR, ¹³ CPREzy-Pad, ¹⁴ y Zoll Pocket¹⁵).

La retroalimentación inmediata de la RCP se puede dar visualmente (a través de un monitor) o verbalmente (por ejemplo, "aumentar ligeramente la frecuencia de las compresiones"), ya sea al instructor o a la persona que proporciona RCP.

Aunque estos dispositivos de retroalimentación parecen prometedores, la evidencia permanece inconclusa, con autores de varios estudios de simulación que reportan una mejora significativa del rendimiento de la RCP, ^16,17 mientras que otros no pudieron encontrar ningún beneficio en comparación con los entrenamientos tradicionales impartidos por instructores.^18–20  

Los autores se propusieron evaluar si la retroalimentación visual o verbal utilizando un dispositivo de retroalimentación en comparación con la retroalimentación guiada por un instructor  mejoraría el rendimiento de la RCP y la calidad en un maniquí de  bebé y de adolescente durante el entrenamiento de RCP.

Los autores hipotetizaron que la retroalimentación visual y verbal mejoraría el rendimiento de la RCP más que la retroalimentación guiada por un instructor durante el entrenamiento en RCP.

Este estudio prospectivo, aleatorizado, de simulación no cegado fue realizado en el Centro de Entrenamiento de Simulación Pediátrica de Viena de la Universidad de Medicina de Viena y se reporta de acuerdo con el enfoque de los Estándares Consolidados de Reportes de Ensayos con la extensión para investigación basada en la simulación.²¹

El comité de ética local aprobó el estudio, y el comité de protección de datos local aprobó el cuestionario del estudio. Se incluyeron los estudiantes de medicina de tercer año de la Universidad de Medicina de Viena que tenían que hacer su entrenamiento en RCP pediátrica obligatoria.

Los participantes firmaron un formulario de consentimiento informado antes de la participación y luego fueron asignados al azar en 2 grupos de maniquí:

• el grupo 1 realizó el entrenamiento en RCP utilizando una calidad de maniquí infantil de reanimación cardiopulmonar (QRCP) (Laerdal Medical GmbH, Stavanger, Noruega)  

• el grupo 2 realizó entrenamiento de QRCP utilizando un QRCP Resusci Anne (Laerdal Medical GmbH) con un resorte de compresión incorporado que necesita 30kg de peso para CTs de 5 cm (por lo tanto representando el esfuerzo de RCP requerido para un adolescente).

Ambos grupos de maniquí fueron más tarde asignados al azar a 3 grupos de retroalimentación:

(1) El grupo de retroalimentación del instructor (RI): los participantes completaron el entrenamiento de RCP con retroalimentación de su instructor sin la asistencia de un dispositivo de retroalimentación (1 instructor fue asignado a cada participante y dio retroalimentación constante.

(2) El grupo de retroalimentación de dispositivo (RD): los participantes recibieron retroalimentación visual directa de un dispositivo de retroalimentación durante el entrenamiento de RCP pero no recibieron ningún comentario de un instructor.

(3) El grupo de retroalimentación del instructor y del dispositivo (RID): los participantes recibieron directamente retroalimentación verbal de un instructor quien continuamente observaba la calidad real de las CTs de los participantes en el dispositivo de retroalimentación.

La retroalimentación verbal tanto en el grupo RI como en el  RID incluyeron  entrenamiento activo positivo del instructor (por ejemplo, "continúa con esa frecuencia", "lo estás haciendo bien", o "sigue adelante").

> Aleatorización

El estudio incluyó 3 diferentes pasos de aleatorización para reducir sesgos potenciales. Debido a que el entrenamiento en RCP pediátrica se realiza en sesiones grupales supervisadas, los participantes se dividieron primero en pequeños grupos de entrenamiento de 10 a 11 personas usando una lista generada por computadora de números aleatorios (Microsoft Excel; Microsoft, Redmond, WA).

Segundo, los pequeños grupos de entrenamiento (n=64) fueron asignados (números computarizados al azar) al grupo del maniquí bebé o al grupo de maniquí adolescente y a 1 de los grupos de retroalimentación.

Finalmente, utilizando sobres sellados, 1 de los 5 instructores fue asignado al azar a cada uno de los grupos de entrenamiento; por lo tanto cada instructor supervisó 12 a 13 grupos de entrenamiento en total. La asignación fue hecha por un asistente estudiantil.

> Instructores y dispositivo de retroalimentación

Los 5 instructores que participaron en el estudio fueron todos miembros del equipo local de simulación y fueron entrenados en RCP pediátrica.²² Tenían igual experiencia docente > 3años.

Antes del estudio, los instructores recibieron una actualización en RCP con información detallada sobre el estudio y demostraron sus habilidades de enseñanza (según la técnica de 4 etapas para la enseñanza de habilidades²³) y conocimiento sobre el algoritmo de RCP.

Los dispositivos de retroalimentación incluían el maniquí QRCP Resusci Baby o el maniquí Resusci Anne, que están ambos equipados con sensores integrados que miden varios parámetros de CT (por ejemplo, tasa de CT, profundidad, posición de la mano y liberación completa), y la pantalla táctil SimPad con el SkillReporter Software (Laerdal), un dispositivo del tamaño de la palma de la mano que proporciona retroalimentación visual en tiempo real.

Dependiendo de la asignación de grupo, la SimPad era visible para el participante (grupo RD), visible sólo para el instructor (grupo RID), o enmascarado a ambos (grupo RI). Los participantes de los grupos RI y RID recibieron retroalimentación verbal del instructor.

> Procedimiento de estudio

Antes del entrenamiento, los participantes revisaron las guías actuales de RCP pediátrico⁸ y vieron una demostración del algoritmo de RCP por un instructor. Los participantes luego fueron asignados a su grupo asignado al azar y completaron 2 fases distintas: una fase de entrenamiento seguida de una evaluación.

En la fase de entrenamiento, los participantes practicaron RCP con retroalimentación durante 2 minutos. Los participantes trabajaron en equipos de 2, por lo que solo se estudió el participante que realizaba las CTs sin evaluar al otro realizando las ventilaciones.

Para estandarizar el tiempo entre el entrenamiento y la evaluación, los participantes fueron asignados a la evaluación en el mismo orden que durante la fase de entrenamiento, que fue después de ∼45 minutos (esto fue por el diseño del curso).

Los participantes pasaron a la fase de evaluación y completaron otra RCP de 2 minutos en el mismo maniquí. Cabe destacar que no se proporcionó retroalimentación en el fase de entrenamiento; la pantalla del SimPad estaba oculta y no era visible para ninguno, ni para el participante ni para el instructor.

Las mesas sobre las que se colocaron los maniquíes fueron todas de la misma altura (72 cm o 28,36 pulgadas) para todos los grupos. Los participantes más pequeños fueron provistos de un taburete (24 cm o 9,45 pulgadas de altura) para mejorar su eficiencia de QRCP.²⁴ El número de aprendices que utilizaron el taburete fue anotado. La recopilación de datos fue realizada en sesiones grupales, con 10 a 11 participantes por sesión.

El resultado primario del estudio fue la puntuación total de la compresión, que es una puntuación compuesta calculada por el software SkillReporter y consiste en la posición correcta de la mano, la profundidad adecuada, la tasa de compresión, y la liberación completa en un ciclo de 2 minutos. Para estos parámetros, se eligieron las medidas objetivo según las guías del Consejo de Reanimación Europeo 2015.⁸

Cada participante recibió el 100% de cada variable si los criterios de las guías se ejecutaron con precisión. Cualquier desviación disminuyó el puntaje a tan bajo como 0% a lo largo de una curva S dependiendo de la cantidad de desviaciones, las pequeñas desviaciones redujeron menos el puntaje que las grandes desviaciones.

Los resultados secundarios del estudio incluyeron todos los subcomponentes del puntaje de compresión total, incluyendo la posición correcta de la mano, la media de profundidad de la CT, el cumplimiento de la profundidad de la CT, la tasa de CT media, el cumplimiento de la tasa de CT, y la proporción de liberación completa.

> Tamaño de la muestra

En el cálculo del tamaño de la muestra, se asumió que los principales efectos de los 3 métodos diferentes de retroalimentación en el rendimiento de la CT compondrían las 3 comparaciones primarias. Por lo tanto, permitiendo el ajuste de Bonferroni, P <0,017 fue considerado estadísticamente significativo para cada una de estas 3 comparaciones.

Aunque la diferencia entre las 2 condiciones del maniquí no fue asumida, los autores comprobaron esta suposición y por lo tanto incluyeron la interacción en el cálculo del tamaño de la muestra. Dado la inconclusa evidencia de investigaciones recientes, ^16-20 los autores estimaron un efecto pequeño a medio del tamaño para el cálculo del tamaño de la muestra.

Se utilizó el cálculo con software G * Power para predecir que un tamaño de muestra total de 604 daría suficiente potencia (95%) para detectar una diferencia significativa a nivel α de 0,017. Estimaron que el 12% de los grupos serían excluidos debido a problemas técnicos con la adquisición de los datos, ²⁶ por lo que apuntaron a reclutar al menos a 676 participantes en total.

Todos los análisis estadísticos fueron realizados con SPSS 24.0 (IBM SPSS Estadística, IBM Corporation, Armonk, NY). Para asegurar la homogeneidad de los grupos, se realizó un análisis de varianza 2 (maniquí: infante y adolescente) x 3 (retroalimentación: RI, RD, y RID) en la edad de los participantes y las características físicas (altura, peso e IMC), y se utilizó una prueba X² para comparar la distribución de hombres y mujeres y participantes con experiencia versus sin experiencia a través de las condiciones.