Constipación crónica

Introducción

La constipación crónica (CC) es un motivo frecuente de consulta; tanto la CC como el síndrome de intestino irritable con constipación como síntoma predominante (SII-C) se asocian con morbilidad significativa y compromiso sustancial de la calidad de vida.

Según los criterios de Roma se consideran entidades separadas; sin embargo, en ambas participan mecanismos fisiopatogénicos similares, entre ellos la menor actividad contráctil de la capa muscular del colon y las alteraciones en la reabsorción o la secreción de agua en el epitelio intestinal.

Aunque en los últimos años se introdujeron nuevas opciones farmacológicas, el uso de muchas de ellas se ve limitado por cuestiones de seguridad. Los secretagogos intestinales, en cambio, parecen alternativas promisorias.

Estos agentes aumentan la frecuencia de los movimientos intestinales y la cantidad de agua en las heces. La linaclotida es un agonista de la guanilato ciclasa C que activa el regulador de conductancia transmembrana de la fibrosis quística en el epitelio intestinal, mientras que la lubiprostona activa los canales de cloro de tipo 2 en esas células. El resultado final es la mayor liberación de cloro y agua en la luz del intestino.

Estos fármacos fueron evaluados en diferentes ámbitos clínicos para el tratamiento de la CC y del SII-C y dieron origen a la creación de drogas con mecanismo de acción similar, como el plecanatide y el tenapanor; incluso así, el efecto de clase para este tipo de agentes no se conoce con precisión.

El objetivo de la presente revisión sistemática con metanálisis fue determinar la eficacia y la seguridad de los secretagogos intestinales para el tratamiento de la CC y el SII-C.

Métodos

Se identificaron los artículos publicados entre 1966 y 2017 a partir de una búsqueda en MEDLINE-PubMed, EMBASE, LILACS y la Cochrane Library, entre otras fuentes. Se consideraron los trabajos aleatorizados y controlados con placebo, realizados con adultos, que analizaron la eficacia de cualquier secretagogo para el tratamiento de la CC y el SII-C. La valoración metodológica se realizó con las recomendaciones del Evidence-Based Gastroenterology Steering Group.

Las variables de valoración consistieron en la presencia de 3 o más evacuaciones intestinales espontáneas (EIE) por semana, el número de evacuaciones intestinales espontáneas completas (EIEC) por semana, las EIE luego de la administración de medicación, la mejoría del dolor abdominal y el alivio global de los síntomas. Los análisis se realizaron en la población con intención de tratar; los abandonos del protocolo se consideraron fracasos terapéuticos.

La heterogeneidad entre los estudios se conoció con pruebas de chi al cuadrado y el estadístico I2; se aplicaron modelos de efectos aleatorios. Las variables de valoración se analizaron como riesgos relativos (RR) e intervalos de confianza del 95% (IC 95%). El sesgo de publicación se analizó con gráficos en embudo; se calcularon los números necesarios para tratar (NNT).

Resultados

Un total de 16 artículos de los 520 identificados inicialmente, con 7658 pacientes en total, fueron aptos para el presente trabajo. Se analizaron por separado los estudios realizados con pacientes con CC y con enfermos con SII-C; los primeros también se dividieron según el análisis de sujetos con CC asociada con el uso de opioides, enfermedad de Parkinson o diabetes. Ningún estudio se excluyó por limitaciones metodológicas. No se encontraron indicios de sesgo de publicación (prueba de Egger).

Doce estudios aleatorizados y controlados evaluaron la eficacia de tres agentes en pacientes con CC:

1. Linaclotida,
2. Lubiprostona
3. Plecanatide

Globalmente, estos fármacos superaron en eficacia al placebo en el número de EIEC por semana (RR= 1.87; IC 95%: 1.24 a 2.83; NNT= 9), en lograr 3 o más EIE por semana (RR= 1.56; IC 95%: 1.31 a 1.85; NNT= 6) y en inducir EIE después de la ingesta de la medicación (RR= 1.49; IC 95%: 1.07 a 2.06; NNT = 6).

Los pacientes tratados con secretagogos refirieron alivio significativo global de los síntomas, respecto de placebo (RR = 1.78; IC 95%: 1.18 a 2.69; NNT= 7). En los análisis de sensibilidad según la heterogeneidad observada se encontraron los mismos resultados.

En 6 estudios aleatorizados y controlados se analizó la eficacia de tres drogas: linaclotida, lubiprostona y tenapanor. Los secretagogos intestinales se asociaron con mejoras de las variables vinculadas con la constipación, como las EIEC (RR = 2.44; IC 95%: 1.51 a 3.93; NNT= 5), el logro de 3 o más EIE por semana (RR=1.97; IC 95%: 1.74 a 2.24; NNT=3) y las EIE después de administrada la medicación (RR = 1.6; IC 95%: 1.44 a 1.79; NNT=4); también indujeron mejoras significativas en el dolor abdominal, respecto del placebo (RR=1.34; IC 95%: 1.21 a 1.48; NNT=9). En los análisis de sensibilidad sobre la base de la heterogeneidad encontrada, los resultados fueron similares.