Consenso sobre cirugía hepática laparoscópica

La primera Reunión Europea de Normas para la Cirugía Laparoscópica Hepática (EGMLLS [European Guidelines Meeting on Laparoscopic Liver Surgery]) se llevó a cabo en Southampton, el 10 y 11 de febrero de 2017, con el objetivo específico de presentar y validar las guías para la cirugía hepática laparoscópica (CHL).

Previamente, la reunión de consenso en Louisville (2008) [1] revisó la factibilidad de la CHL, mientras que la de Morioka (2014) [2], se enfocó en una comparación con las resecciones abiertas, el estándar de práctica actual, demostrando un rol claro para el abordaje laparoscópico en la era moderna de la cirugía hepática.

Mientras que el abordaje laparoscópico debe continuar demostrando su no inferioridad, comparado con el abordaje abierto, el futuro debe estar dirigido a sus ventajas potenciales, desarrollo, y progresión de la seguridad [3].

Sobre la base de las 2 reuniones anteriores, este manuscrito representa las pautas de práctica clínica diseñadas específicamente para dirigir el desarrollo futuro seguro de la cirugía laparoscópica del hígado.

Las Guías de Southampton apuntan a brindar a los cirujanos, tanto a los que están en entrenamiento como a los experimentados, y a los centros asistenciales, una orientación sobre la idoneidad de la atención, para reducir las variaciones en la práctica, y para facilitar la expansión segura de la CHL, con el objetivo de mejorar la atención del paciente [4].

Los miembros del comité de dirección y el panel de expertos fueron seleccionados por el presidente del comité por su gran experiencia y sus importantes contribuciones para el desarrollo de la cirugía laparoscópica del hígado. De los 11 miembros del comité internacional de validación, 7 cirujanos efectúan sólo resecciones abiertas, mientras que los restantes 4 cirujanos realizan cirugía hepática tanto abierta como laparoscópica.

Para brindar guías de práctica clínica claras sobre la CHL y su expansión segura, el Comité de Dirección identificó 5 dominios claves: indicaciones, selección de pacientes, procedimientos, técnicas e implementación.

Cada dominio fue ulteriormente subdividido en tópicos, por ejemplo, el dominio “Indicación” fue separado en resecciones por “metástasis hepáticas colorrectales”, “carcinoma hepatocelular”, y “enfermedades benignas y otras raras metástasis hepáticas”.

Además de los 5 miembros del comité de dirección, 18 cirujanos adicionales, todos con reconocida experiencia en CHL, fueron seleccionados para conformar el Panel de Expertos. Ese panel fue dividido en grupos de trabajo y se le asignó a cada uno una cantidad de tópicos para desarrollar normas específicas. Un comité independiente de validación de 11 expertos y 2 pacientes representativos, estuvo involucrado a través de todo el proceso de producción de las guías.

La metodología para la producción de las Guías de Southampton fue desarrollada en colaboración con un metodólogo independiente. Se adoptó un abordaje único para la producción, integrando 3 métodos de validación: la metodología SING (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) para la evaluación de la evidencia y el desarrollo de las declaraciones directrices [5]; el método Delphi (para establecer el consenso de expertos) [6]; y el AGREE-II-GRS (Global Rating Scale) Instrument [7], para la evaluación de la calidad metodológica y validación externa de las declaraciones finales.

Se efectuó una revisión sistemática usando Ovid Medline y Pubmed en julio de 2016 y se repitió en enero de 2017, para revisar toda la bibliografía existente para cada tópico. Se evaluaron todos los manuscritos que cumplían con los criterios de inclusión, usando la metodología SIGN para establecer la Calidad del Estudio y asignar un Nivel de Evidencia.

Mediante el uso de las Considered Judgment Forms (como parte de la metodología SIGN), los hallazgos de esa revisión sistemática y las opiniones de los expertos en cada grupo de trabajo fueron combinados para conformar las declaraciones provisorias. Se asignó a cada declaración una forma de recomendación (por ej., fortaleza), basado en el nivel de evidencia proveniente de la revisión sistemática.

Todas las declaraciones fueron amalgamadas y diseminadas a todo el panel de expertos para su voto, de acuerdo con la metodología Delphi. Esa metodología le permite a cada experto estar de acuerdo o desacuerdo con una declaración determinada, y hacer recomendaciones para cambios a esa declaración si lo considera necesario.

Si una declaración alcanzaba un acuerdo del 95% o superior en la primera ronda de Delphi, era aceptada dentro de las guías para ser presentada en la reunión, y era removida de las siguientes rondas de Delphi. Las declaraciones que fallaban en alcanzar el 95% de acuerdo, eran retornadas al grupo de trabajo original, junto con los respectivos comentarios anónimos, para su revisión y luego ingresadas en la siguiente ronda de Delphi.

Después de 3 rondas de Delphi, 66 declaraciones habían alcanzado al menos un 95% de acuerdo y 3 no. Las identidades de los que produjeron las declaraciones provisorias y de los que brindaron retroalimentación permanecieron anónimas, excepto para el presidente de las guías.

En la asamblea previa a la reunión, se realizó una cuarta ronda de Delphi con la intención de revisar las declaraciones de guía y alcanzar un consenso sobre las 3 declaraciones pendientes. Además, la forma de recomendación asignada a cada declaración fue revisada, evaluada, y modificada, para asegurar que el nivel de evidencia brindado no sobre-representó ni sub-representó la declaración.

Eso fue realizado tomando en consideración factores tales como la importancia clínica del tópico, la relevancia de las implicaciones para el entorno clínico, y la consistencia del cuerpo de evidencia. En este punto, 2 declaraciones fueron removidas porque fracasaron en alcanzar el acuerdo; por lo tanto, 67 declaraciones fueron aceptadas en la reunión.

El Comité de Validación revisó la bibliografía buscada y los subsecuentes resúmenes utilizados para la producción de las declaraciones de guía, examinando específicamente las técnicas metodológicas que sustentan la producción de cada declaración, de acuerdo con la herramienta AGREE-II-GRS [8].

Además del panel de expertos y del comité de validación, participaron de la conferencia de 2 días más de 190 especialistas de 23 países diferentes, que compartían un interés por la cirugía hepática. Durante la conferencia, se presentó el nivel más alto de evidencia que apoyaba cada declaración, junto con la forma de recomendación.

Además, todos los participantes votaron electrónicamente, demostrando su apoyo adicional, o no, para cada declaración. El comité de validación consideró los resultados de esos votos y la opinión de los representantes de los pacientes, y propuso una serie de recomendaciones antes de otorgar la aprobación. El panel de expertos aceptó todas las recomendaciones del comité de validación.

Las Guías de Southampton derivaron de la metodología previamente mencionada y, por lo tanto, están basadas en evidencia publicada y opiniones de expertos.

Es de importancia crítica señalar que la mayoría de la evidencia se origina de cirujanos experimentados, tanto en cirugía hepática como en técnicas laparoscópicas, trabajando en centros especializados en hígado.

Por lo tanto, las pautas no deben malinterpretarse como un respaldo para los cirujanos que realizan CHL sin la experiencia y entrenamiento necesarios, o en una institución sin la competencia y apoyo para practicar la cirugía hepática.

También es digno de mención que la CHL es responsable por el 30% al 60% de las resecciones hepáticas en esos centros especializados y, en consecuencia, hay un criterio implícito de selección para evaluar qué pacientes son considerados candidatos apropiados para el abordaje laparoscópico.

Los criterios varían entre las instituciones y los cirujanos, de acuerdo con la competencia y experiencia, y evolucionarán con el tiempo.

> Tópico 1: Metástasis colorrectales hepáticas (MCRH)

¿Están indicadas las resecciones hepáticas laparoscópicas (RHL) para el manejo de las MCRH? La bibliografía sugiere mejores resultados a corto plazo para la RHL de las MCRH, comparado con la resección hepática abierta (RHA), con resultados similares a largo plazo. Un meta-análisis reciente encontró una reducción en la pérdida de sangre y en la necesidad de transfusión, con tiempos operatorios y duración de la estadía hospitalaria comparables, en el grupo laparoscópico.

La sobrevida global y la sobrevida libre de enfermedad fueron similares entre los grupos y se observó una incidencia más baja de resecciones R1 en el grupo laparoscópico [9]. Los resultados preliminares del primer ensayo prospectivo a gran escala, controlado y randomizado (COMET) [10] comparando las RHL con las RHA para las MCRH, ha mostrado resultados mejorados a corto plazo para el abordaje laparoscópico, lo que es apoyado por estudios de apareamiento por puntaje de propensión [11]. Otros estudios reportan beneficios similares en pacientes mayores de 70 años [12].

El aumento del ancho del margen en las resecciones R0 no se correlaciona significativamente con una mejor sobrevida [13], y como tal, las guías confirman que las resecciones con preservación de parénquima deberían continuar siendo la base del tratamiento de las MCRH. Las guías concluyen que con la apropiada pericia, el abordaje laparoscópico es una alternativa válida para el tratamiento de las MCRH.

¿Cuál es el rol de la laparoscopía en el manejo de las resecciones colónicas y hepáticas simultáneas para metástasis colorrectales sincrónicas? El abordaje laparoscópico se asoció con una estadía hospitalaria más corta que el abordaje abierto, sin diferencia en la sobrevida global para los pacientes con hepatectomía y colectomía sincrónicas [14]. No obstante, no existen datos comparativos suficientes para las resecciones hepática y colorrectales mayores combinadas.

Los expertos estuvieron de acuerdo en que las resecciones laparoscópicas mayores, hepáticas y colónicas combinadas, son procedimientos largos y complejos, con potencial para el aumento de los riesgos quirúrgicos. Sin embargo, las resecciones simultáneas para tumores primarios no rectales, con lesiones hepáticas periféricas requiriendo una hepatectomía limitada o una segmentectomía lateral izquierda, fueron consideradas una buena opción de tratamiento.

La revisión sistemática sugiere que el momento de la resección hepática para las metástasis hepáticas sincrónicas, debería decidirse de acuerdo con las consideraciones técnicas y oncológicas [15]. Las guías enfatizan la necesidad de un abordaje multidisciplinario para esos pacientes.

>Tópico 2: Enfermedad benigna y metástasis raras no colorrectales

¿Cuál es el rol de la RHL en el manejo de la enfermedad benigna y de las raras metástasis no colorrectales?

Las tendencias quirúrgicas para la enfermedad benigna demuestran que la proporción de casos realizados laparoscópicamente está en aumento [16]. La RHL para las lesiones benignas tiene menor pérdida de sangre, disminución de la frecuencia de complicaciones, de los requerimientos analgésicos postoperatorios, del tiempo hasta la ingesta oral, y de la duración de la estadía hospitalaria [17].

Con respecto a los tumores neuroendócrinos (TNE), estudios observacionales [18] destacan la factibilidad, seguridad y eficiencia oncológica de las RHL para los TNE y otras metástasis hepáticas no colorrectales, cuando está clínicamente indicada.

>Tópico 3: Carcinoma hepatocelular (CHC)

¿Está indicada la RHL para el manejo del CHC? Meta-análisis y estudios de apareamiento por puntaje de propensión de gran tamaño, sobre resecciones hepáticas abiertas versus laparoscópicas para el CHC, han sugerido fuertemente que la RHL se asocia con una reducción en la pérdida de sangre, de la tasa de transfusión, la ascitis postoperatoria, insuficiencia hepática y estadía hospitalaria, con una duración comparable de la operación, de los márgenes libres de enfermedad, y de las tasas de recidiva [19,20]. Esto ha sido confirmado para las resecciones mayores en una serie reciente [21]. Para las resecciones menores, se encontró que el abordaje laparoscópico era el único factor independiente para reducir la tasa de complicaciones en las resecciones por CHC [22].

¿Cuál es el rol de la RHL en los pacientes cirróticos? No se hallaron diferencias en el tiempo operatorio, pérdida de sangre, complicaciones intraoperatorias, estadía hospitalaria y morbilidad, en las RHL en cirróticos, comparado con no cirróticos [23]. El abordaje laparoscópico parece reducir la incidencia de ascitis postoperatoria, insuficiencia hepática [24], y morbilidad evaluada en los términos del CCI (Comprehensive Complication Index), sin diferencia en la sobrevida global y en la sobrevida libre de enfermedad a los 2 años [25]. La evidencia para las RHL en pacientes con hipertensión portal significativa, ascitis y cirrosis B de Child-Pugh está limitada a estudios aislados [26,27] y, por lo tanto, las guías recomiendan precaución con esas cohortes de pacientes.

> Tópico 4: Donante vivo

¿Cuál es el rol de la técnica laparoscópica para la hepatectomía del donante vivo (HDV)? La evidencia sugiere que existe una calidad de vida mejorada con la RHL para la HDV, que incluye un acortamiento de la estadía hospitalaria y un retorno más temprano al trabajo [28]. Los expertos discutieron las diferencias entre el rescate lateral izquierdo del injerto para el trasplante pediátrico y las hepatectomías completas izquierdas o derechas para el trasplante del adulto.

Se resaltó que la evidencia para las hepatectomías completas izquierdas o derechas se basa primariamente en procedimientos laparoscópicos asistidos (híbridos), con pocos estudios limitados enfocados sobre la hepatectomía pura en el donante vivo y, por lo tanto, la hepatectomía mayor mínimamente invasiva para el donante vivo no ha sido aún estandarizada  y debería restringirse a centros especializados.

> Tópico 5: Pacientes de alto riesgo

¿Hay contraindicaciones para la RHL en los pacientes de edad avanzada y en los de índice de masa corporal (IMC) elevado (pacientes frágiles)? La resección laparoscópica para los pacientes de edad avanzada ha demostrado menor pérdida intraoperatoria de sangre, de la estadía hospitalaria y de la morbilidad, con resultados oncológicos comparables con la RHA [12,29]. Existen limitados estudios comparativos en pacientes obesos relacionados con la RHL, pero la evidencia sugiere que, en pacientes seleccionados, es una estrategia apropiada de tratamiento [30].

> Tópico 6: Re-resecciones hepáticas

¿Son factibles las RHL en pacientes con resecciones previas del hígado? La evidencia sugiere que las RHL para la cirugía de re-resección hepática es una opción apropiada, aunque las resecciones repetidas tienen un tiempo operatorio y pérdida de sangre mayores que las resecciones primarias [31,32]. Los expertos han sugerido que la resección laparoscópica inicial puede facilitar la repetición de resecciones al limitar la cantidad de adherencias, brindado – por lo tanto – una ventaja importante.

> Tópico 7: Entornos técnicamente complejos

¿Hay un rol para la RHL en pacientes que requieren una hepatectomía en 2 etapas? Hay pocos estudios comparativos relacionados específicamente con la RHL para las hepatectomías en 2 tiempos. Los estudios observacionales sugieren que es posible y sin efectos negativos sobre los resultados a largo plazo [33,34].

¿Es factible la RHL en pacientes con lesiones grandes y lesiones en estrecha proximidad con los vasos principales? Reportes de estudios de cohortes con tumores grandes (5-10 cm) y gigantes (> 10 cm) sugieren que la resección de esas lesiones puede ser abordada laparoscópicamente sin aumento de la morbilidad. No obstante, se observó una duración de la operación y pérdida de sangre mayor, cuando se la comparó con la RHL para tumores más pequeños [35,36]. Otros reportes han mostrado que, en manos experimentadas, las lesiones localizadas en estrecha proximidad con los grandes vasos pueden ser abordadas laparoscópicamente sin efectos negativos [37].

> Tópico 8: Hepatectomías mayores

¿Cuál es el rol de la técnica laparoscópica para las hepatectomías derechas? El mayor meta-análisis hasta la fecha ha mostrado que las hepatectomías laparoscópicas mayores tienen pérdida de sangre, morbilidad y estadía hospitalaria menores, con tiempos operatorios, tasa de transfusión y completitud de la resección similares, comparadas con las RHA [38]. El panel de expertos sugirió que la factibilidad, reproducibilidad e implementación de las hepatectomías izquierdas y derechas es suficientemente diferente, y que deberían ser consideradas separadamente.