Papel de la laparoscopía en el manejo de la lesión de la vía biliar

► Introducción

La colecistectomía laparoscópica es aceptada como el gold standard en el manejo quirúrgico de la enfermedad vesicular [1]. A pesar de la amplia aplicación de ese abordaje, la tasa de lesión del conducto biliar común (CBC) es reportada aún entre el 0% y el 2,7% para la colecistectomía laparoscópica, versus 0% al 0,5% para la colecistectomía abierta; no obstante, esa brecha se ha ido estrechando a medida que se fue ganando experiencia con la cirugía laparoscópica.

La lesión de la vía biliar es la complicación más seria de la colecistectomía laparoscópica y puede llevar a la sepsis, falla hepática e incluso muerte. En esta revisión, los autores se enfocan en el rol de la laparoscopía para el diagnóstico y manejo de la lesión del CBC.

►Definición

Para el propósito de esta revisión, se considera que la lesión del CBC incluye: injuria térmica, laceración parcial o ligadura, y sección completa con o sin lesión vascular asociada. Se manifiesta en la forma de filtración biliar, formación de estenosis u oclusión completa.

►Etiología

La lesión del CBC ocurre generalmente durante el intraoperatorio. En algunos casos, puede presentarse de manera retardada, como en el caso de la lesión térmica.

El abordaje ampliamente aceptado para ayudar a prevenir la lesión de la vía biliar en la colecistectomía laparoscópica es lograr la visión crítica de seguridad [1]. Una tracción excesiva o incorrecta sobre la vesícula mientras se expone el triángulo de Calot puede hacer tensar el CBC superiormente y exponerlo a la lesión.

El error de identificación de la anatomía correcta puede ocurrir también cuando una severa inflamación de la región porto-hepática, tal como en la colecistitis aguda, cálculos impactados en la bolsa de Hartman y síndrome de Mirizzi [3]. Asimismo, las variantes anatómicas en la anatomía de la vía biliar o un conducto cístico (CC) corto, predisponen también a la lesión ductal.

► Clasificación

Bismuth y colegas [4] clasificaron 5 tipos de lesión de la vía biliar en 1982, de acuerdo con la localización de la lesión en el tracto biliar, basado en los patrones que fueron vistos más frecuentemente con la colecistectomía abierta. En 1995, Strasberg y colegas [1], expandieron la clasificación de Bismuth para abarcar lesiones vistas más comúnmente con la colecistectomía laparoscópica (Tabla 1).

• TABLA 1: Clasificación de Strasberg y col. [1] de la lesión de la vía bilar

► Diagnóstico

♦ Identificación intraoperatoria

La identificación intraoperatoria de una lesión de la vía biliar permite la posibilidad de una reparación inmediata o un triaje para una terapia no operatoria apropiada. Si se sospecha una lesión intraoperatoria, la colangiografía puede ser beneficiosa para determinar la extensión del problema y puede ayudar en la guía de la reparación definitiva. La reparación (laparoscópica o abierta) debería ser intentada sólo por cirujanos con un entrenamiento adecuado en la reconstrucción bilioentérica. Los casos grabados en video han sido útiles para identificar lesiones durante la revisión postoperatoria si el paciente presenta complicaciones.

♦ Presentación postoperatoria

La presentación postoperatoria de un paciente con una lesión del CBC puede variar. Subjetivamente, esos pacientes reportan frecuentemente dolor abdominal o distensión, náusea, fiebre y malestar general. Objetivamente, pueden mostrar evidencia de ictericia obstructiva, sepsis, o una filtración biliar documentada [1,2,5]. Para los pacientes con peritonitis biliar es importante implementar un estudio riguroso, incluyendo colangiografía por medio de una colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), colangiografía transhepática percutánea (CTP) o colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE). Asimismo, es imperativo el control de los bilomas o de la peritonitis biliar.

♦ Investigaciones

Cada una de las bien conocidas modalidades radiológicas y endoscópicas disponibles para investigar la enfermedad biliar tiene sus ventajas.

Intraoperatoria

La colangiografía intraoperatoria es usada típicamente sobre una base selectiva cuando existe un tema de cálculos en el CBC, cuando es difícil delinear la anatomía, o cuando se sospecha una lesión ductal y se desea la confirmación de su ubicación [6]. La colangiografía intraoperatoria puede ser altamente precisa en el diagnóstico de las lesiones de la vía biliar cuando existe sospecha intraoperatoria. En la práctica, los autores colocan rutinariamente al paciente y la mesa de operaciones para permitir la introducción fácil del brazo en C, si surgiera la necesidad de una colangiografía fluoroscópica.

Postoperatoria

El rol de la laparoscopía exploradora en el diagnóstico y tratamiento de la filtración biliar en el período postoperatorio, después de una colecistectomía laparoscópica, ha sido reportado cada vez más en la literatura [5,7-9]. El retorno temprano a la sala de operaciones después de la cirugía permite el drenaje de un biloma o de una colección intraabdominal, el clipado de algún conducto accesorio o de un cístico inseguro, la inspección de la anatomía biliar con tratamiento potencial (por ej., retirar un clip colocado en el CBC), o la colocación de un drenaje para controlar conservadoramente la filtración.

Otra opción como complemento de lo anterior es realizar una “colangiografía del tubo de drenaje”, a través de un tubo colocado percutáneamente o intraoperatoriamente para el manejo conservador de una filtración biliar. Eso puede ser útil para identificar si continúa una apertura permanente en la vía biliar, indicada por una extravasación extraductal del contraste.

► Manejo de las lesiones del CBC

La presencia de una lesión en el CBC tiene importantes implicaciones a corto y largo plazo para el paciente. Afortunadamente, hay varias estrategias de manejo disponibles para ayudar a esos pacientes. Aunque las medidas conservadoras, tales como la CPRE, colocación de un stent en el CBC, o un drenaje abdominal, pueden ser útiles, los autores se enfocan en las técnicas laparoscópicas que pueden ser aplicadas en esa situación.

Las técnicas laparoscópicas pueden jugar un rol en 3 escenarios para el manejo de las lesiones del CBC: en la operación inicial para confirmar la sospecha de una lesión, en el período postoperatorio cuando el paciente presenta una filtración sintomática, y cuando se establece el diagnóstico y se planifica una reparación definitiva.

♦ Operación inicial

Intraoperatoriamente durante cualquier colecistectomía, se debe hacer un esfuerzo activo para evitar una lesión del CBC. La “visión crítica de seguridad” debería establecerse antes de desplegar los clips en el triángulo de Calot.  La falla para identificar la anatomía o alcanzar la visión crítica puede ser una indicación para la conversión a una cirugía abierta; no obstante, la colecistectomía subtotal con remoción de todos los cálculos de la vesícula es otro método para manejar definitivamente la inflamación vesicular y prevenir una lesión.