Antecedentes

El dolor es un efecto secundario frecuente del tratamiento ortodóntico. Aumenta en proporción a la cantidad de fuerza aplicada a los dientes, y el tipo de aparato ortodóntico usado puede afectar la intensidad del dolor. Se ha observado que el dolor durante el tratamiento ortodóntico es la razón más común de que los pacientes deseen interrumpir el tratamiento, y se ha clasificado como el peor aspecto del tratamiento. Aunque se han investigado los métodos farmacológicos de alivio del dolor, aún hay dudas entre los ortodontistas acerca de qué analgésicos son más apropiados y sobre si la analgesia preventiva es beneficiosa. Se realizó esta Revisión Cochrane para evaluar y resumir la evidencia internacional en relación con la efectividad de los analgésicos para prevenir este efecto secundario no deseado asociado con el tratamiento ortodóntico.

Objetivos

Los objetivos de esta revisión son:

- determinar la efectividad de las intervenciones farmacológicas para el alivio del dolor durante el tratamiento ortodóntico; y
- si hay una diferencia en el efecto analgésico proporcionado por diferentes tipos, formas y dosis de la analgesia administrada durante el tratamiento ortodóntico.

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) relacionados con el control del dolor durante el tratamiento ortodóntico. El dolor podía medirse en una escala analógica visual (VAS), una escala de calificación numérica (NRS) o una escala categórica.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los resultados de la búsqueda, acordaron los estudios que iban a incluirse y extrajeron información de los estudios incluidos con respecto a los métodos, los participantes, las intervenciones, los resultados, los efectos perjudiciales y los resultados. Se planificó resolver cualquier discrepancia o desacuerdo a través de la discusión. Se utilizó la herramienta Cochrane del “riesgo de sesgo” para evaluar el riesgo de sesgo de los estudios.
Resultados principales

Se identificaron 32 ECA relevantes, que incluyeron 3110 participantes de nueve a 34 años, 2348 de los cuales se pudieron incluir en los análisis. Diecisiete de los estudios tuvieron más de dos brazos. Fue posible utilizar los datos de 12 ensayos en los metanálisis que compararon los analgésicos versus control (ningún tratamiento o un placebo); nueve que comparaban fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) versus paracetamol; y dos que comparaban ibuprofeno preventivo versus después del tratamiento para el control del dolor después del tratamiento ortodóntico. Un estudio proporcionó datos para la comparación de los AINE versus anestésico.

Se halló evidencia de calidad moderada de que los analgésicos aliviaron de forma efectiva el dolor después del tratamiento ortodóntico en comparación con ningún tratamiento o un placebo a las dos horas (diferencia de medias [DM] -11,66 mm en una VAS de 0 a 100 mm, intervalo de confianza [IC] del 95%: -16,15 a -7,17; 10 estudios, 685 participantes), a las seis horas (DM -24,27 mm en una VAS, IC del 95%: -31,44 a -17,11; 9 estudios, 535 participantes) y a las 24 horas (DM -21,19 mm en una VAS, IC del 95%: -28,31 a -14,06; 12 estudios, 1012 participantes).

No se encontró evidencia de una diferencia en la eficacia entre el AINE y el paracetamol a las dos, seis, ni 24 horas (a las 24 horas: DM -0,51; IC del 95%: -8,93 a 7,92; nueve estudios, 734 participantes; evidencia de baja calidad).

La evidencia de muy baja calidad indicó que el ibuprofeno preventivo proporcionó un mejor alivio del dolor a las dos horas que el ibuprofeno administrado después del tratamiento (DM -11,30; IC del 95%: -16,27 a -6,33; un estudio, 41 participantes), sin embargo, la diferencia ya no fue significativa a las seis ni 24 horas.

Un único estudio de 48 participantes comparó los AINE tópicos versus anestésico local y no reveló evidencia de una diferencia en la efectividad de las intervenciones (evidencia de muy baja calidad).

La administración de analgesia de rescate se informó de manera deficiente. La evidencia de muy baja calidad no mostró una diferencia entre los participantes que recibieron ibuprofeno y los participantes que recibieron paracetamol (riesgo relativo [RR] 1,5; IC del 95%: 0,6 a 3,6). Tampoco se encontró evidencia de una diferencia entre los grupos en la probabilidad de requerir analgesia de rescate cuando el ibuprofeno se administró de forma preventiva en comparación con después del tratamiento (CR 0,8; IC del 95%: 0,3 a 1,9).

En un estudio se identificaron efectos adversos; un participante desarrolló una erupción cutánea que requirió tratamiento con antihistamínicos. El mismo se diagnosticó provisionalmente como hipersensibilidad al paracetamol.

Conclusiones de los autores

Los analgésicos son más efectivos en el alivio del dolor después del tratamiento ortodóntico que el placebo o ningún tratamiento. La evidencia de baja calidad no mostró una diferencia en la efectividad entre los AINE sistémicos comparados con el paracetamol, o los AINE tópicos en comparación con un anestésico local. Se necesita más investigación de alta calidad para investigar estas comparaciones, y para evaluar la administración preventiva versus después del tratamiento de los analgésicos.
Resumen en términos sencillos
Analgésicos para el alivio del dolor causado por el tratamiento ortodóntico

Pregunta de la revisión

¿Los analgésicos, administrados antes o después del tratamiento ortodóntico, ayudan a aliviar el dolor? ¿En ese caso, qué analgésicos funcionan mejor?

Antecedentes

El dolor es un efecto secundario frecuente del tratamiento ortodóntico. El dolor como resultado del tratamiento ortodóntico puede diferir según la cantidad de fuerza aplicada y el tipo de ortodoncia utilizada. También puede cambiar durante los primeros días después del tratamiento. El dolor se ha clasificado como el peor aspecto del tratamiento y es la razón más común de que los pacientes deseen interrumpir el tratamiento ortodóntico. Se cree que los analgésicos, por vía oral o aplicados directamente en las áreas doloridas de la boca luego del tratamiento, alivian el dolor, lo cual da lugar a que el tratamiento ortodóntico sea más cómodo y aceptable. Estos analgésicos suelen ser económicos, de gran disponibilidad, fáciles de utilizar y no causan efectos secundarios graves.

Características de los estudios

Los autores que trabajan con el Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group) realizaron una revisión de los estudios existentes y la evidencia está actualizada hasta el 19 de junio de 2017. Esta revisión incluye 32 estudios publicados desde 1993 hasta 2016 en los que 3110 participantes de nueve a 34 años de edad (2348 de los cuales se incluyeron en los análisis) fueron asignados al azar a los grupos para recibir:

1) analgésicos versus ningún tratamiento,

2) analgésicos versus un placebo (medicación “simulada”),

3) un analgésico versus un analgésico diferente, o

4) un analgésico administrado en diferentes intervalos de tiempo.

Se comparó la gravedad del dolor presentado por los participantes en estudio. Casi toda la evidencia provino de adultos que recibieron analgésicos orales versus ningún tratamiento, o un analgésico oral versus otro analgésico oral. Esta evidencia correspondió a dos grupos principales:

1) adultos que recibieron paracetamol; o

2) adultos que recibieron fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Una cantidad pequeña de evidencia también investigó el efecto del anestésico local y los opiáceos (tramadol).

Resultados clave

Analgésico versus placebo o ningún tratamiento

Se encontró evidencia de que el paracetamol, los AINE y el anestésico local fueron efectivos para aliviar la intensidad del dolor a las dos horas, seis horas y 24 horas luego del tratamiento ortodóntico en comparación con un grupo de placebo o de ningún tratamiento.

AINE versus paracetamol

No se halló evidencia clara de una diferencia entre el efecto del ibuprofeno y el paracetamol para reducir la intensidad del dolor a las dos horas, seis horas o 24 horas después de la colocación de los separadores (entre los dientes) o la colocación de un arco de alineación inicial.

AINE preventivo versus AINE después del tratamiento

Se encontró alguna evidencia de muy baja calidad de que el ibuprofeno administrado una hora antes de la colocación de los separadores reduce de forma significativa la intensidad del dolor dos horas después en comparación con ibuprofeno administrado después del tratamiento. Sin embargo, a las seis horas y 24 horas, no se detectó ninguna diferencia clara.

AINE versus anestésico local

No hubo evidencia de una diferencia entre las intervenciones.

Calidad de la evidencia

La evidencia disponible para el resultado principal de la analgesia es de calidad moderada a baja, mientras que la calidad del resto de la evidencia fue muy baja. Se consideró que solo un estudio presentaba un bajo riesgo de sesgo.

Antecedentes

El alivio del dolor en la odontología se ha estudiado bastante bien en la bibliografía, aunque el tratamiento del dolor asociado con el tratamiento ortodóntico se comprende menos. A los médicos, a menudo se les pregunta si será necesario que los pacientes reciban analgésicos durante el tratamiento ortodóntico y, en ese caso, cuál presenta probabilidad de ser el más efectivo. Algunos estudios han revelado que las dosis pretratamiento de los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden ayudar a aliviar la cantidad de dolor que experimenta el paciente inmediatamente después del tratamiento (Steen-Law 2000). Sin embargo, hay algunas dudas entre los ortodontistas con respecto a qué analgésicos son más apropiados y si la analgesia preventiva es beneficiosa.

Se investigó el alivio del dolor que surge durante y después de la colocación de los aparatos ortodónticos (como separadores, ortodoncia fija, ortodoncia removible y casquete) y durante el tratamiento estándar para ajustar los aparatos y reemplazar los arcos. No se incluyó el alivio del dolor posterior a la extracción de dientes ni los procedimientos quirúrgicos asociados con el tratamiento ortodóntico.

Descripción de la afección

La ortodoncia es el área de la odontología que se ocupa del crecimiento de las mandíbulas y la cara, el desarrollo de la dentición y la relación entre la dentición, las mandíbulas y la cara. También incluye el tratamiento de los dientes y las mandíbulas cuando son irregulares en su alineación, morfología o función. Habitualmente, el tratamiento ortodóntico se realiza para mejorar el funcionamiento y la apariencia de los dientes. El mismo puede incluir el desplazamiento de los dientes mediante la aplicación de una fuerza a través de:

•    aparatos fijos (aparatos que se adhieren a los dientes durante todo el tratamiento).
   
•    aparatos removibles (aparatos que se usan normalmente a tiempo completo durante el tratamiento pero que pueden retirarse para su limpieza).
   
•   aparatos funcionales (aparatos fijos o removibles que procuran mover los dientes y modificar la dirección de crecimiento de las mandíbulas para inducir un cambio ortopédico) (British Orthodontic Society).

El tratamiento ortodóntico también puede incluir: la extracción de dientes para proporcionar espacio para la alineación de otros dientes; la intervención quirúrgica para exponer los dientes no erupcionados en un intento por guiarlos en la alineación; y, ocasionalmente, la intervención quirúrgica de la mandíbula para corregir la posición subyacente de las mandíbulas. La mayoría de los pacientes sometidos al tratamiento ortodóntico son niños o adolescentes, aunque un número cada vez mayor de adultos está buscando tratamiento. (Buttke 1999).

El tratamiento empieza habitualmente con la construcción y la colocación de un aparato ortodóntico (ya sea fijo, removible o funcional) durante dos visitas de 30 a 45 minutos cada una. Luego se realizan los ajustes habituales cada cuatro a seis semanas durante el curso del tratamiento, que normalmente se prolonga durante aproximadamente 12 a 24 meses. Después del tratamiento, la extracción de los aparatos fijos lleva aproximadamente 30 a 45 minutos y luego se proporcionan retenedores para mantener los dientes en la posición recién alineada.

El dolor que es resultado del tratamiento ortodóntico aumenta en proporción a la cantidad de fuerza aplicada a los dientes. Los diferentes tipos de aparatos ortodónticos afectan la intensidad del dolor. Los aparatos ortodónticos fijos parecen causar más dolor que los aparatos removibles, o los aparatos funcionales, que se usan para ayudar a modificar el crecimiento facial (Sergl 1998). El dolor agudo se presenta durante o inmediatamente después de la colocación de los separadores. Los pacientes también pueden presentar dolor durante uno a dos días después de las citas de ajuste cada cuatro a seis semanas.

También puede presentarse dolor agudo o continuo entre las visitas de ajuste. Se cree que el dolor asociado con el tratamiento ortodóntico está relacionado con una reducción en el suministro de sangre a las fibras que adhieren el diente al hueso circundante. Lo anterior sucede cuando se aplica una fuerza al diente a través de un aparato ortopédico. La reducción del suministro de sangre causa inflamación y la liberación de varios productos químicos que aumentan enormemente la transmisión de los estímulos dolorosos (Proffit 2000).

Se ha demostrado que el dolor durante el tratamiento ortodóntico es la razón más común de que los pacientes deseen interrumpir el tratamiento y se clasificó como el peor aspecto del tratamiento (Oliver 1985). Jones 1992 halló que los pacientes sometidos tanto a las extracciones de los premolares como al movimiento ortodóntico de los dientes presentaron más dolor 24 horas después de la colocación del arco inicial que 24 horas después de la extracción de dientes. Cuando los separadores (bandas pequeñas que hacen espacio para los anexos de bandas ortodónticas metálicas alrededor de los dientes posteriores) se colocan entre los dientes, el dolor aumenta gradualmente, llegando al máximo al día siguiente a la colocación, y luego disminuye.

Durante siete días, los niveles de dolor disminuyen al mismo nivel que a las dos horas después del tratamiento (Bernhardt 2001). La cantidad de dolor experimentado depende del tipo de movimiento de dientes que ocurre (inclinación del diente o movimiento físico), y, en particular, el umbral de dolor del individuo. Es probable que los pacientes sólo requieran un alivio del dolor ayudado con fármacos durante dos a tres días cada cuatro a seis semanas, de manera que las implicaciones a largo plazo de la farmacoterapia probablemente son pequeñas.

Descripción de la intervención

El tratamiento farmacológico del dolor incluye la administración de analgésicos aplicados de forma local o sistémica. Estos analgésicos se clasifican en cuatro categorías principales:

•     opiáceos
•     fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
•     paracetamol
•     anestésico local

Los primeros tres de estos analgésicos se administran comúnmente, de forma sistémica, en dos horas desde la visita ortodóntica y luego pueden ser readministrados durante un periodo de tiempo hasta resolver el dolor. Los AINE locales, tópicos y anestésicos también se utilizan comúnmente para el alivio de la ulceración traumática causada a la mucosa oral como resultado de la irritación por los aparatos ortodónticos. Como resultado, estas formas tópicas de analgesia se usan más comúnmente para aliviar los síntomas del dolor, en lugar de como medidas preventivas.

Los analgésicos para el alivio del dolor ortodóntico están fácilmente disponibles, tienen un bajo costo, son administrados fácilmente y por lo general son inocuos (en cuanto a la ausencia de efectos secundarios).

De qué manera podría funcionar la intervención

El mecanismo de acción para el alivio del dolor difiere según el analgésico utilizado.

Opiáceos

Los opiáceos, que también se denominan narcóticos, incluyen sulfato de codeína, tramadol y sulfato de morfina. Pueden clasificarse como agonistas, agonistas-antagonísticos o agonistas parciales según la modalidad de acción específica, aunque actúan en las fibras A- d grandes en el cuerno dorsal de la médula espinal. Se unen a los receptores opiáceos acoplados a la proteína G en las fibras inhibitorias, lo cual impide el estímulo de la entrada de dolor y por lo tanto previene la transmisión del mismo al cerebro (Pleuvry 1993). Sin embargo, el mecanismo de acción específico difiere levemente cuando se considera el tramadol.

Además del mecanismo descrito, el tramadol puede actuar inhibiendo la recaptación de las monamimas, causando un efecto analgésico, pero limitando los cambios osteoporóticos observados con otros opiáceos a un nivel histológico. Al actuar de esta manera no opiácea, se ha formulado la hipótesis de que el efecto sobre la tasa del movimiento ortodóntico de los dientes será menor con tramadol que el experimentado con otros opiáceos tradicionales; sin embargo, bajo situaciones experimentales este no ha sido el caso (Rashidpour 2012).
AINE

Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos son el método más popular de control del dolor usado durante el tratamiento ortodóntico (Krishnan 2007). Los mismos incluyen fármacos como ibuprofeno y aspirina, que funcionan al inhibir la actividad de la enzima ciclooxigenasa (Cox), que modula la transformación de las prostaglandinas a partir del ácido araquidónico en la membrana plasmática celular (De Carlos 2006). Las prostaglandinas son responsables de causar dolor; la inhibición de la Cox suprime la producción de prostaglandina y así alivia el dolor.

Sin embargo, las prostaglandinas, incluida la PGE1 y la PGE2, son mediadores importantes de la resorción ósea, y se ha sugerido que la supresión de su actividad con AINE puede afectar la tasa del movimiento ortodóntico de los dientes (Krishnan 2006). Kehoe 1996 encontró una diferencia significativa en la tasa de movimiento de los dientes lograda con separadores elásticos en cobayos al comparar el tratamiento con misoprostol (una prostaglandina análoga) o ibuprofeno a un grupo de control. Sin embargo, la importancia de lo anterior en un nivel clínico es insignificante: Hubo una diferencia promedio de 1 mm entre los grupos de intervención y de control, y las dosis usadas experimentalmente fueron diferentes de las utilizadas sistemáticamente en la práctica.

Paracetamol

El paracetamol, conocido como acetaminofeno en los EE.UU., ha estado disponible en el Reino Unido como un analgésico bajo prescripción desde 1956 y sin prescripción desde 1963 (Shenoy 2013). El mecanismo primario de acción del paracetamol es similar al de los AINE. Se cree que inhibe la Cox, con un efecto predominante sobre la Cox-2; sin embargo, a diferencia de los AINE, se cree que actúa a nivel del sistema nervioso central en lugar de actuar a través de las membranas celulares (Karthi 2012). Como resultado, la inhibición de las prostaglandinas es mínima y por lo tanto se cree que su uso no tiene ningún efecto sobre la tasa de movimiento de los dientes. Sin embargo, aunque es útil como antipirético y analgésico, carece de una acción antiinflamatoria y por lo tanto a menudo se utiliza en combinación con AINE para el tratamiento del dolor.

Anestésico local

Se ha sugerido que los anestésicos locales, en forma de geles tópicos, podrían ser opciones más seguras a los analgésicos sistémicos como un método de tratamiento del dolor antes o durante los procedimientos ortodónticos (Shenoy 2013). Los geles proporcionan un suministro localizado del anestésico en el surco gingival, por lo cual su uso se ha propuesto para los procedimientos ortodónticos locales como la colocación de bandas, la ligadura con arco y la extracción de los brackets (Keim 2005).
Por qué es importante realizar esta revisión

En la actualidad hay una falta de evidencia con respecto a la mejor intervención farmacológica para el alivio del dolor durante el dolor ortodóntico. La revisión Cochrane recientemente publicada que explora la evidencia sobre el tratamiento no farmacológico del dolor ortodóntico halló evidencia de baja calidad que indicaba que la irradiación con láser puede ayudar a aliviar el dolor durante el tratamiento ortodóntico y durante hasta siete días después del tratamiento, sin embargo, los resultados generales fueron no concluyentes, y sugieren que se necesita investigación prospectiva adicional (Fleming 2016). Se espera que esta revisión ayude a producir recomendaciones basadas en evidencia para el control del dolor ortodóntico y pueda usarse junto con la revisión de Fleming 2016.