Las Guías para Infecciones Óseas y Articulares (Guías ESPID) de La Sociedad Europea de Enfermedades Infecciosas Pediátricas (European Society for Paediatric Infectious Diseases, ESPID) están destinadas a ser utilizadas por profesionales de la salud que cuidan a niños con infecciones óseas y articulares (IOAs). Aunque las IOAs pueden incluir una amplia gama de presentaciones, estas guías se centrarán en la "IOA hematógena aguda en niños", con énfasis en las infecciones bacterianas.
Las guías ESPID son recomendaciones de práctica basadas en consenso desarrolladas de manera sistemática que pretenden ser claras, válidas y confiables, presentadas con aplicabilidad clínica. Dado que la evidencia a partir de ensayos controlados aleatorios grandes es poco frecuente o inexistente, las declaraciones y recomendaciones de práctica proporcionadas aquí con frecuencia reflejan el proceso de consenso de expertos en base a la mejor práctica actual.
Aunque estas pautas incluyen recomendaciones basadas en evidencia y opiniones para el diagnóstico y manejo de niños con IOA, estas pautas pueden no proporcionar la mejor solución clínica y no están destinadas a servir como un sustituto del criterio clínico de los médicos en casos individuales o para establecer un protocolo válido para todos los niños con estas infecciones. En consecuencia, no representan el "único" enfoque apropiado para niños con este tipo de infección.
Amablemente los autores refieren a la versión completa disponible en internet (Contenido digital suplementario, http://links.lww.com/INF/C729) para más información sobre las fuentes utilizadas, estrategias de búsqueda de la literatura, metodología de desarrollo de las guías y el Equipo de Revisión de la ESPID.
Los autores de estas Guías ESPID han hecho considerables esfuerzos para garantizar que la información en la que se basan sea precisa y actualizada. Se recomienda encarecidamente a los usuarios de estas pautas confirmar que la información contenida en ellas, especialmente las dosis de medicamentos, sea correcta mediante fuentes independientes. La ESPID y los autores de estas guías no aceptan ninguna responsabilidad por inexactitudes, información percibida como engañosa o el resultado de cualquier régimen de tratamiento detallado en las pautas.
2. RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES PARA LAS IOAs
Hay escasez de datos de ensayos clínicos o estudios de cohortes prospectivos para informar sobre el diagnóstico y manejo de la IOA en niños. La mayoría de los datos se derivan de estudios observacionales retrospectivos de variable calidad. Por lo tanto, la ESPID decidió aplicar una calificación simple de las declaraciones de práctica en esta guía (ver notas a continuación).
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Notas Calidad de la evidencia I = Buena evidencia: ensayos controlados con placebo aleatorizados; otros estudios apropiadamente aleatorizados; buenos meta-análisis y revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorios. II = Evidencia moderada: estudios bien diseñados pero no aleatorizados, estudios de cohorte y de control de casos. III = Evidencia pobre: ??opinión de expertos, serie de casos. - Fuerza de la recomendación-consenso en base al cálculo de votos para A, B o C por los miembros del equipo: A = fuerte recomendación; B = recomendación moderada y C = débil recomendación. |
3. EPIDEMIOLOGÍA
Las infecciones musculoesqueléticas involucran huesos, músculos y articulaciones y son una causa importante de morbilidad y mortalidad en ciertas circunstancias o entornos en niños de todo el mundo.1,2 La IOA hematógena aguda en niños puede manifestarse clínicamente como OM, AS, ambas combinadas (OM-AS) o piomiositis. La espondilodiscitis pediátrica es poco común y representa el 1%-2% de todos los niños con OM. La piomiositis puede complicar una IOA y también puede ser una infección primaria sin la coexistencia de IOA.
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3.1. Guías europeas
Europa es un grupo de países con grandes diferencias de población, cultura, riqueza y servicios de salud. Todas las variaciones de la enfermedad se ven afectadas por diferencias en la epidemiología de los patógenos y la resistencia bacteriana, diferencias en la presentación de las cohortes reportadas entre regiones, enfoques médicos de enfermedades infecciosas, posibilidades de cuidado médico, etc.
Para tratar las variaciones en la disponibilidad de recursos, este documento tiene como objetivo proporcionar opciones de herramientas diagnósticas y de tratamiento. En la versión completa (Contenido digital suplementario, http://links.lww.com/INF/C729) puede observarse la incidencia de IOA en varios países europeos (entre 1,4 y 22 por 100.000 personas). Las diferencias en la incidencia también pueden estar relacionadas con la diferente capacidad para alcanzar diagnósticos etiológicos y métodos de vigilancia.
3.2. Predisposiciones / Factores de riesgo
La mayoría de las IOAs no tienen una condición predisponente y ocurren en niños generalmente sanos. En situaciones específicas, se han descripto las siguientes asociaciones:
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4. ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS
4.1. Agentes causales y resistencia bacteriana
Patógenos más comunes por edad en la IOA aguda
Grupo de edad | Patógeno |
Lactantes: < 3 meses de edad |
Staphylococcus aureus Escherichia coli and y otras bacterias Gram-negativas Streptococcus grupo B Cándida albicans Neisseria gonorrhoeae (neonatos) |
Niños pequeños: 3 meses a 5 años de edad |
S. aureus Kingella kingae Streptococcus grupo A Streptococcus pneumoniae (especialmente en menores de 2 años de edad) Haemophilus influenzae tipo b (excepcional en poblaciones vacunadas adecuadamente) |
Niños mayores: = 5 años de edad |
S. aureus Streptococcus grupo A N. gonorrhoeae (en adolescentes sexualmente activos) |
5. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
La "presentación clásica" de la IOA es fiebre, signos de dolor o edema localizado y limitación del movimiento o cojera.
5.1. Síntomas generales
Existe una superposición considerable en los síntomas de la OM, la AS y la piomiositis: la OM frecuentemente tiene un comienzo más insidioso; la AS se presenta más frecuentemente con fiebre, edema y disminución del rango de movimiento, excepto cuando se trata de articulaciones ocultas, como sacroilíacas o vértebras; y la piomiositis del psoas también puede ser muy difícil de diagnosticar. Otros síntomas son los siguientes:
Una revisión sistemática de la literatura de 201230 de estudios pediátricos sobre OM mostró:
5.2. Síntomas específicos según localización
En niños con IOA, la infección puede afectar cualquier hueso, músculo o articulación. Lo más común es el compromiso de los huesos largos y las articulaciones de los miembros inferiores4-6. La OM multifocal se observa en 5% -10% de los lactantes (especialmente recién nacidos y lactantes pequeños).6,31 El dolor en la OM tiende a ser más localizado. La sensibilidad, el enrojecimiento y el edema son más comunes en la AR. La piomositis, cuando involucra músculos alrededor de la articulación de la cadera, puede imitar a una AR.32
6. DIAGNÓSTICO
En este momento, se carece de pruebas claras sobre el beneficio clínico de la procalcitonina
6.1. Pruebas de laboratorio
En caso de sospecha de IOA, normalmente se recomiendan las siguientes pruebas: hemograma completo, PCR y eritrosedimentación.
En este momento, se carece de pruebas claras sobre el beneficio clínico de la procalcitonina.39-41 La tinción de Gram puede ser muy informativa, tanto para el líquido sinovial como para la potencial biopsia/aspiración ósea. Esta prueba es especialmente importante porque los cultivos pueden ser negativos. La citología del fluido sinovial no se considera mandatoria porque sus hallazgos se superponen con otras enfermedades.
6.2. Microbiología
Siempre deben realizarse hemocultivos antes de instaurar el tratamiento antibiótico. El uso de frascos de hemocultivo para cultivar fluido sinovial y exudados óseos en los últimos años ha dado lugar al reconocimiento de K. kingae como una de las causas más comunes de IOA en niños < 5 años de edad en regiones o países seleccionados.45
En los últimos años, los métodos de amplificación de ácidos nucleicos (ej., RCP convencional y en tiempo real) también han mejorado la detección de bacterias no aisladas por cultivo.25,45 Esto puede ser muy importante cuando hubo uso previo de antibióticos (la RCP de líquido sinovial sigue siendo diagnóstica hasta 6 días después del inicio del antibiótico) o para un patógeno en el que los métodos de diagnóstico siguen siendo subóptimos.12,13,24-26,45 K. kingae es identificado principalmente a través de RCP eubacterial utilizando cebadores de ARN ribosomal dirigidos al gen del ARN ribosómico 16S. Los cebadores más específicos pueden aumentar la sensibilidad de la RCP para detectar Kingella.12,13,24
El diagnóstico etiológico es muy recomendable, aunque el S. aureus es tan común que un tratamiento empírico anti SAMS/SAMR por lo general funcionaría bien, especialmente en niños = 5 años de edad. Aunque la mayoría de los casos de IOA con cultivo negativo pueden ser tratados exitosamente con antibióticos empíricos, es importante establecer un diagnóstico microbiológico para ajustar el tratamiento y descartar causas no infecciosas de enfermedad.
Mientras que la artrocentesis tiene un objetivo terapéutico en la AS, (ver "Sección 7.5 "), la necesidad de una aspiración ósea ante la sospecha de OM no complicada es más controvertida porque este procedimiento no parece afectar el resultado de estas infecciones.4,23
6.3. Estudios de imagen
Radiografía
Las imágenes radiográficas se consideran una prueba de referencia importante en todos los pacientes para comparar el cambio posterior si la enfermedad no mejora rápidamente y para descartar otras condiciones subyacentes.
Resonancia Magnética (RM)
La RM es la modalidad de imagen más informativa para la OM, porque puede detectar anomalías dentro de los 3-5 días del inicio de la enfermedad. Además, revela detalles de la afectación de los huesos y tejidos blandos, incluyendo la formación de abscesos, secuestros o piomiositis asociada
o trombosis venosa contigua, y puede ayudar al cirujano a planificar la cirugía más adecuada para el diagnóstico y/o fines terapéuticos. La RM puede no ser necesaria en ciertas situaciones donde otras herramientas clínicas y de diagnóstico son muy sugerentes del diagnóstico. Puede estar indicada en condiciones clínicas severas, cuando hay dudas razonables sobre el diagnóstico, o cuando se sospecha una complicación. Otras indicaciones pueden ser las siguientes:
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