Osteomielitis aguda en niños

Las bacterias pueden llegar al hueso a través de la inoculación directa a partir de heridas traumáticas, mediante difusión desde tejido adyacente afectado por celulitis o artritis séptica, o mediante siembra hematógena. En los niños, la infección ósea aguda tiene frecuentemente un origen hematógeno.

En los países de altos ingresos, la osteomielitis aguda ocurre en aproximadamente 8 de 100000 niños por año, pero es considerablemente más común en los países de bajos ingresos.

Los niños se ven afectados dos veces más que las niñas. A menos que la osteomielitis aguda se diagnostique rápidamente y se trate apropiadamente, puede ser una enfermedad devastadora o incluso fatal con una alta tasa de secuelas, sobre todo en países de escasos recursos donde los pacientes se presentan con enfermedad avanzada y los sobrevivientes a menudo tienen complicaciones que son serias y duraderas.

Staphylococcus aureus es, por lejos, el agente causal más común de osteomielitis, seguido de los patógenos respiratorios Streptococcus pyogenes y S. pneumoniae. Por razones que se desconocen, el Haemophilus influenzae tipo b es más tendiente a afectar las articulaciones que los huesos. Las especies de Salmonella son una causa frecuente de osteomielitis en los países en desarrollo y entre los pacientes con enfermedad de células falciformes. Las infecciones debido a Kingella kingae están en aumento y son más comunes en los niños menores de 4 años de edad.

Manifestaciones comunes

Cuando se realiza el diagnóstico de osteomielitis, ésta se clasifica como aguda si la duración de la enfermedad es menor a 2 semanas, subaguda si la duración es de 2 semanas a 3 meses, y crónica para una mayor duración. Dado que cualquier hueso puede ser afectado, los pacientes pueden presentarse con una amplia variedad de síntomas y signos. La osteomielitis multifocal puede ocurrir a cualquier edad, pero se presenta con mayor frecuencia en neonatos.

Las manifestaciones clínicas clásicas en los niños son cojera o incapacidad para caminar, fiebre y sensibilidad focal, y a veces enrojecimiento visible y edema alrededor de un hueso largo, más en la pierna que en el brazo. A menudo la condición del paciente se ha visto deteriorada en los días anteriores a la presentación clínica. La osteomielitis del calcáneo puede proceder de forma insidiosa y dar lugar a un retraso en la búsqueda de tratamiento.

La osteomielitis espinal se manifiesta característicamente por dolor de espalda, mientras que el dolor en un tacto rectal sugiere osteomielitis sacra. La osteomielitis aguda debe ser considerada en cualquier paciente que se presenta con fiebre de origen desconocido.

Los casos agudos ocurren en todos los grupos de edad, con un pequeño pico de incidencia entre los varones prepúberes, presumiblemente a causa de la mayor actividad física y microtrauma.  Los niños con osteomielitis por S. aureus resistente a meticilina (SAMR) tienen temperatura alta, taquicardia y cojera dolorosa con más frecuencia que aquellos con S. aureus sensible a meticilina (SAMS).

Diagnóstico

El enfoque para el diagnóstico de la osteomielitis en niños se muestra en la Figura 1. Si el examen físico sugiere afectación ósea, deben realizarse más pruebas. La proteína C reactiva (PCR) sérica y los niveles de procalcitonina son sensibles como pruebas diagnósticas y útiles en el seguimiento, pero las mediciones de procalcitonina son más caras y rara vez superan a las de la PCR, que se determina fácilmente a partir de una muestra de sangre por punción digital. Los resultados de las pruebas de PCR están disponibles en 10 minutos.

Los niveles decrecientes de PCR generalmente sugieren una respuesta favorable al tratamiento, incluso si la fiebre continúa. Dado que la tasa de eritrosedimentación aumenta rápidamente pero disminuye significativamente más lentamente que el nivel de PCR, es menos útil en el seguimiento del curso de la enfermedad. En comparación con otros tipos de osteomielitis, la osteomielitis por SAMR provoca mayores elevaciones del nivel de PCR, de la velocidad de sedimentación globular, y del recuento de glóbulos blancos.

Figura 1. Diagnóstico y tratamiento de un caso típico de osteomielitis aguda en un niño
Las recomendaciones mostradas se basan en la práctica de los autores en el tratamiento de la osteomielitis debido a S. aureus sensible a meticilina (SAMS), estreptococos, o neumococo, pero las recomendaciones varían a nivel mundial. Se carece de datos sobre el tratamiento a corto plazo para la osteomielitis debido a S.aureus resistente a meticilina (SAMR), y todavía se recomienda un curso prolongado de tratamiento. El valor de corte del rango normal para el nivel de proteína C reactiva (PCR) es 20 mg/l, y el valor de corte para la eritrosedimentación (ESD) es 20 mm/h, independientemente de la edad del paciente. TC: tomografía computada. RM: Resonancia magnética. EV: endovenoso.

La "mordedura de rata" en el hueso que se observa a menudo en la osteomielitis se hace visible en la radiografía simple 2 a 3 semanas después de la aparición de los síntomas y  signos. Una radiografía normal en la admisión hospitalaria de ninguna manera descarta la osteomielitis aguda, pero puede ser útil para descartar una fractura o detectar sarcoma de Ewing u otro tipo de condición maligna. En los países de escasos recursos la radiografía simple es de gran valor, ya que ningún otro método de imagen puede estar disponible.

La gammagrafía es sensible y útil, especialmente si está afectado un hueso largo o los síntomas no están precisamente localizados. Aunque la tomografía computada (TC) es útil, su realización es engorrosa e implica exposición extensa a radiación. La resonancia magnética (RM) a menudo se considera el mejor método de imagen, especialmente en los casos difíciles de diagnosticar. La TC y la RM son costosas, no siempre están disponibles, y requieren anestesia en los niños más pequeños. La ecografía es de menor importancia, pero la visión de fluido en una articulación adyacente sugiere artritis séptica.

La determinación del organismo causal es fundamental. La osteomielitis puede ser diagnosticada mediante imágenes, pero es esencial, siempre que sea posible, obtener una muestra para el antibiograma que puede divulgar agentes problemáticos como el SAMR. Se pueden obtener muestras representativas por vía percutánea o a través de una pequeña incisión por perforación. Se deben realizar hemocultivos de manera rutinaria, a pesar de que identifican el agente causante en sólo el 40% de los casos. El rendimiento de K. kingae puede aumentarse con el uso de métodos especiales de cultivo o ensayos de reacción en cadena de la polimerasa.

K. kingae debe ser buscado activamente, ya que es difícil de aislar y parece ser más común entre los niños pequeños que lo pensado previamente.

Manejo

Tratamiento Antibiótico
El tratamiento de la osteomielitis aguda casi siempre es instituido empíricamente antes de que el agente causante y su patrón de resistencia se conozcan. Los antibióticos más relevantes se enumeran en la Tabla 1; deben tener un perfil aceptable de efectos secundarios cuando se administran por vía oral debido a que las dosis son inusualmente grandes. La absorción y la penetración en la estructura ósea deben ser satisfactorias, y los antibióticos dependientes del tiempo con una vida media circulante corta son tendientes a requerir una dosificación frecuente.

La clindamicina y las cefalosporinas de primera generación cumplen con estos requisitos. Su eficacia como monoterapia para la osteomielitis ha sido documentada, y grandes dosis por lo general tienen un perfil de efectos adversos aceptable. La clindamicina muy rara vez causa diarrea en los niños, pero a veces desarrolla exantema.

El tratamiento con penicilinas antiestafilocóccicas también ha demostrado ser eficaz y seguro, aunque en estudios prospectivos pequeños o no comparativos. La mayoría de las cepas de SAMR siguen siendo susceptibles a la clindamicina, pero ésta (así como la vancomicina) no debe ser utilizada  contra K. kingae. Los beta-lactámicos son los fármacos de elección para los casos de osteomielitis debido a K. kingae, así como para aquellos debido a S. pyogenes o S. pneumoniae.

Los casos raros causados por H. influenzae tipo b responden a la ampicilina o a la amoxicilina si la cepa es beta-lactamasa negativa, o a una cefalosporina de segunda o tercera generación, si la cepa es beta-lactamasa positiva. Este agente debe considerarse especialmente en niños menores de 4 años de edad que no fueron vacunados contra H. influenzae tipo b, y que se presentan con osteomielitis y artritis séptica.

Para los pacientes en condición inestable, y en áreas donde la resistencia a la clindamicina es generalizada, la vancomicina debe ser elegida como un agente de primera línea, mientras que el más costoso linezolide debe reservarse para los pacientes que no obtienen una respuesta con la vancomicina. La adecuación de la penetración en el hueso es una preocupación cuando se utiliza vancomicina, y se justifica la medición de los niveles valle para garantizar una dosis suficiente.

Un pequeño ensayo retrospectivo arrojó resultados alentadores con el “pasado de moda” trimetoprima-sulfametoxazol para la osteomielitis por SAMR, pero a falta de datos de ensayos más grandes, el uso de este barato y en muchos aspectos favorable agente sigue siendo controvertido.

La osteomielitis debido a salmonella garantiza el uso de una cefalosporina de tercera generación, como cefotaxima o ceftriaxona, o una fluoroquinolona. Si estos agentes no son asequibles, un agente más antiguo, el cloranfenicol - que en la actualidad no es fácil de obtener en los países desarrollados - es una posibilidad, dependiendo del perfil del antibiograma. Sus potenciales efectos sobre la médula ósea se consideran generalmente compensados por sus beneficios.

Los pacientes con osteomielitis pueden requerir otros medicamentos. A discreción del médico tratante, los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) se pueden utilizar para reducir la temperatura del paciente y para aliviar los síntomas severos, tales como el dolor o la fiebre. Se carece de datos para apoyar el uso de glucocorticoides en la osteomielitis aguda, pero pueden requerirse anticoagulantes en los casos complicados por trombosis venosa profunda, embolias sépticas pulmonares, o ambos; estas condiciones son características de la osteomielitis debido a SAMR.

Cambio de la medicación intravenosa a la vía oral
Tradicionalmente, un niño con osteomielitis recibía medicamentos por vía intravenosa durante semanas, con un cambio a la medicación oral cuando la recuperación era casi completa. Esto era comprensible, ya que la osteomielitis ha matado a muchos niños o los ha dejado con secuelas.

Los agentes antimicrobianos revolucionaron el tratamiento, aunque son pocos los médicos que utilizaron los primeros regímenes de sulfonamida a finales de 1930 que fueron en su mayoría por vía oral y duraban sólo unos pocos días. Los cursos intravenosos largos fueron adoptados progresivamente, y se necesitaron décadas para volver a aprender que la rotación a la administración oral en un punto previo no era dañina. La pregunta acuciante sigue siendo cuán pronto el cambio puede hacerse con un margen de seguridad.

Tres estudios no mostraron ningún cambio en los resultados cuando la fase intravenosa fue más corta que una semana. Una revisión desde el Reino Unido llegó a la conclusión que la medicación parenteral a corto plazo es aceptable en los casos no complicados de osteomielitis.