Reoperación laparoscópica en cirugía antirreflujo

Introducción

La tasa de éxito de la reparación laparoscópica de la hernia hiatal en centros especializados se reporta como del 90-95% [1,2]. A pesar de esa alta tasa de éxito para la cirugía antirreflujo primaria, pueden ocurrir reoperaciones por cirugía antirreflujo sintomática fallida en una minoría de pacientes, con tasas reportadas de 2,8%, 3,2% y 8,5% en centros especializados [3-5]. A causa de los desafíos quirúrgicos de la reoperación por cirugía antirreflujo, la mayoría de los procedimientos reoperatorios son realizados mediante un abordaje abierto. En una revisión sistemática reciente de reoperaciones para cirugías antirreflujo, sólo el 36,3% fueron efectuadas laparoscópicamente [6]. La cirugía abierta antirreflujo sigue siendo el abordaje más común en algunos centros especializados [7].

Los procedimientos reoperatorios antirreflujo son difíciles técnicamente y la seguridad y resultados del abordaje laparoscópico, comparado con el abordaje abierto, requieren una definición adicional. El objetivo de este estudio fue evaluar la seguridad, satisfacción del paciente y resultados de la cirugía reoperatoria antirreflujo laparoscópica, y comparar los resultados con el abordaje abierto, en un único centro especializado.

► Material y métodos

Se revisaron retrospectivamente los resultados de la cirugía reoperatoria laparoscópica y abierta en la McGovern Medical School, del UTHealth, Esophageal Disease Center, en el Memorial Hermann Southeast Hospital en Houston, Texas, desde el 02/09//2010 hasta el 26/10/2015. El estudio fue aprobado por el comité de revisión institucional del UTHealth and Memorial Hermann Southeast. Todos los procedimientos fueron realizados por un único cirujano con el mismo equipo de anestesia y el mismo equipo de la sala de operaciones. La atención postoperatoria fue brindada por un equipo entrenado de enfermería torácica.

El cirujano actuante obtuvo un cuestionario de seguimiento telefónico para evaluar los casos sintomáticos. El cuestionario fue diseñado basado en los síntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, alivio de los síntomas después de la cirugía, nuevo comienzo de síntomas según los efectos colaterales conocidos del procedimiento antirreflujo, habilidad para comer y realizar actividad después de la cirugía, y satisfacción global del paciente.

♦ Evaluación clínica preoperatoria

La evaluación preoperatoria incluyó una historia detallada y examen físico. Se efectuó un videoesofagograma y una endoscopía digestiva alta en todos los pacientes. El tamaño de la hernia hiatal recidivada fue medido en el videoesofagograma en una posición oblicua prona. Se realizó estudio del vaciamiento gástrico en pacientes con síntomas de náusea, saciedad temprana e hinchazón, en pacientes en los que el videoesofagograma mostró un pasaje retardado del contraste del estómago al duodeno, en pacientes que tuvieron retención de bario en el estómago en una radiografía directa de abdomen 2 horas después de terminado el esofagograma, y en aquellos que tenían comida retenida en el estómago durante la endoscopía alta después de ayuno durante toda la noche. Se efectuó manometría de alta resolución en pacientes con dismotilidad moderada a severa en el videoesofagograma para los sólidos o líquidos.

La dismotilidad esofágica fue definida como menos de un 30% de contracciones peristálticas y amplitud de contracción menor a 30 mmHg en la manometría de alta resolución, y/o retardo moderado a severo en el pasaje de líquidos o sólidos en el videoesofagograma. Se realizó un monitoreo prolongado del pH esofágico durante 48 horas, utilizando una cápsula sensor inalámbrica (Bravo, Given Imaging, Yakama, Israel) en pacientes con una fundoplicatura intacta en el videoesofagograma, para evaluar la integridad funcional del manguito, en pacientes con queja principal de acidez o regurgitación y en aquellos con una hernia hiatal recidivada pequeña, de menos de 4 cm.

♦ Análisis estadístico

Los datos de frecuencia fueron analizados con métodos de tabla de contingencia, con odds ratio como medida de asociación para variables dicotómicas de factor de riesgo. Las variables continuas fueron comparadas entre grupos mediante prueba de t no apareada o con prueba rank-sum de Wilcoxon, si no se cumplían los supuestos de normalidad. Se efectuaron análisis ajustados empleando regresión logística múltiple. La hipótesis nula fue rechazada con un valor alfa nominal de p < 0,05. Todos los cálculos fueron realizados utilizando el programa SAS, versión 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC). Los valores son presentados como mediana y rango intercuartilar (RIC).

► Resultados

Hubo 50 procedimientos reoperatorios (38 laparoscópicos, 12 abiertos) efectuados en 47 pacientes: 10 hombres y 37 mujeres. No hubo diferencias en el género, edad, índice de masa corporal (IMC) y grado ASA (American Society of Anesthesiologists) entre los grupos laparoscópico y abierto.

♦ Fundoplicaturas fracasadas y patrones de falla

Las operaciones fallidas incluyeron 40 fundoplicaturas de Nissen, 6 Toupet, 2 Dor y 2 Hill. De todasellas, 41 fueron realizadas laparoscópicamente y 9 fueron abiertas.

De las 41 cirugías antirreflujo laparoscópicas fallidas, 3/41 tenían más de 1 reparación herniaria laparoscópica previa fracasada. De las 9 operaciones antirreflujo abiertas fallidas, 5/9 tenían una cirugía antirreflujo previa transabdominal fallida, 2/9 tenían 2 cirugías previas antirreflujo fallidas y 2/9 tenían 3 cirugías previas fracasadas. Una tenía una gastroplastia de Collis efectuada en otro centro asistencial. Se había utilizado una malla en 14/50 y ninguna fue permanente. Nueve de 47 pacientes tuvieron su reparación herniaria primaria en la institución de los autores y todos habían sido sometidos a reparación laparoscópica en el primer procedimiento antirreflujo. Seis de los 9 tuvieron reforzamiento con malla del cierre de pilares.

La causa más común de fracaso fue la herniación de la fundoplicatura, presente en 45/50 (90%) procedimientos. Tres de los 45 tenían una hernia hiatal recidivada de tipo IV. La mediana del tamaño de la hernia hiatal recidivada fue de 5 (RIC: 4-5). Se identificó una hernia hiatal paraesofágica en 22/50 (44%).

♦ Presentación clínica

Las quejas principales más comunes fueron disfagia en 13/50 (26%), regurgitación en 12/50 (24%), acidez en 9/50 (18%), náusea en 5/50 (10%), dolor/presión en tórax en 3/50 (6%), dolor epigástrico en 3/50 (6%), dificultad para respirar en 2/50 (4%), anemia en 2/50 (4%), y tos nocturna o asfixia en 1/50 (2%). Mientras que la disfagia fue la queja principal más común, la regurgitación fue el síntoma más comúnmente visto en 43/50 pacientes (86%). No hubo diferencia en el uso preoperatorio de inhibidores de la bomba de protones (IBP) entre el grupo laparoscópico (31/38) vs el grupo abierto (9/12) [75%], p = 0,62.

♦ Hallazgos en los estudios diagnósticos

La mediana del tamaño de la hernia hiatal recidivada fue de 5 (RIC: 4-5) cm. Se vio esofagitis en 13/50 (26%), esófago de Barrett en 5/50 (10%), estenosis en 1/50 (2%) y anillo de Schatzki no restrictivo en 1/50 (2%). Se obtuvo una manometría esofágica de alta resolución en 20/50 pacientes (40%), monitoreo del pH esofágico en 6/50 (12%), y estudio del vaciamiento gástrico en 18/50 (36%).

Se identificó dismotilidad esofágica en 2/20 (10%) pacientes, exposición ácida esofágica distal aumentada en 5/6 (83%) y vaciamiento gástrico retardado en 5/18 (28%). La mediana del tiempo medio para el vaciamiento esofágico fue de 57 (RIC: 49-126) minutos. No hubo diferencia en el vaciamiento gástrico entre el grupo laparoscópico (n = 14), mediana 53 (RIC: 49-67) minutos y el grupo abierto (n = 4), mediana 134 (RIC: 87,5-154.5) minutos; p < 0,23.

♦ Reoperación reparatoria de la fundoplicatura fallida

Hubo 50 reoperaciones reparatorias en 47 pacientes. Hubo 38 reoperaciones reparatorias laparoscópicas en 35 pacientes (3 de los cuales requirieron la repetición de las operaciones reparatorias por fundoplicaturas fallidas) y 12 reoperaciones reparatorias abiertas. Se utilizó reforzamiento con malla del cierre de pilares en 38/50 reparaciones. En 37 se utilizó una malla de Vicryl (Ethicon, Somerville, New Jersey) y en 1 una malla Composix (malla de polipropileno y politetrafluoroetileno expandido, Bard Composix E/X). Se obtuvieron al menos 2 cm libres de tensión de longitud del esófago abdominal en todos los pacientes, con la movilización esofágica mediastinal, sin necesidad de una gastroplastia de Collis.

Para realizar una esofagoyeyunostomía en Y de Roux con preservación gástrica, se efectuó una movilización esofágica mediastinal y se alcanzó una adecuada longitud del esófago intraabdominal. El esófago fue seccionado justo por encima de la unión gastroesofágica y se lo evaluó buscando la presencia de mucosa escamosa normal y ausencia de estenosis. Se efectuó una esofagoyeyunoanastomosis término-lateral

Todos los procedimientos de esofagoyeyunostomía en esta serie fueron con preservación gástrica. Se colocó un tubo temporario de gastrostomía en el estómago y fue removido alrededor de las 8-12 semanas después de la cirugía.

En todos, 45/47 pacientes, se realizaron los procedimientos reoperatorios a los 36 (RIC: 13-93) meses de la última reparación herniaria. En los 2 pacientes restantes, la recidiva de la hernia hiatal ocurrió en el período perioperatorio: 1 como resultado de una distensión gástrica aguda en el 1º día postoperatorio (DPO). Ese paciente había sido sometido a una fundoplicatura de Nissen laparoscópica por una hernia hiatal de tipo I.

El estómago del paciente se distendió completamente y la mayor parte del mismo se re-hernió en el tórax. La fundoplicatura de Nissen quedó intacta. Tanto la colocación de una sonda nasogástrica (SNG) como el intento endoscópico de descompresión del estómago no fueron exitosos, a causa de la severa distensión gástrica y el retorcimiento a nivel de la unión gastroesofágica. El paciente fue sometido a laparotomía: se efectuó una gastrotomía en la pared anterior del cuerpo gástrico distal para descomprimir el estómago y reducirlo dentro del abdomen. Luego se reparó la gastrotomía.

Se cerraron los pilares y se reforzó con una malla de Vicryl. Se dejó una SNG por 3 días y el paciente fue egresado al 6º DPO. El segundo paciente tenía una hernia hiatal de tipo IV y fue sometido a una fundoplicatura laparoscópica de Toupet, con cierre de los pilares y refuerzo con malla de Vicryl. Desarrolló una recidiva de la hernia hiatal de tipo IV después de arcadas severas el 3º DPO. Fue sometida a una reoperación laparoscópica con reducción de la hernia hiatal y cierre de pilares con refuerzo con malla de Vicryl y fue dada de alta el 5º DPO.

Nueve de los 47 pacientes habían tenido su reparación herniaria laparoscópica inicial en la institución en donde se desempeñan los autores de este trabajo. Seis de los 9 fueron reoperados por vía laparoscópica realizándose una fundoplicatura de Toupet y cierre de los pilares con refuerzo con malla de Vicryl, mientras que 3 fueron tratados con abordaje abierto.

De los 3 sometidos a una reoperación a cielo abierto, en 2 fueron realizadas de emergencia, 1 por distensión gástrica aguda y 1 por obstrucción intestinal. El paciente restante requirió una esofagoyeyunostomía en Y de Roux como resultado de una recidiva herniaria hiatal después de 2 reparaciones fracasadas.

♦ Procedimientos reoperatorios laparoscópicos

Se realizaron 38 procedimientos reoperatorios en 35 pacientes. Tres pacientes en el grupo laparoscópico habían sido reparados previamente a través de un abordaje abierto; 1 tuvo una reparación transtorácica y 2 transabdominal. Dos de los 3 pacientes fueron reparados luego laparoscópicamente mediante una fundoplicatura de Toupet y 1 fue convertido a cielo abierto como resultado de densas adherencias.

Hubo 3 fundoplicaturas de Nissen en el grupo laparoscópico. Uno tuvo una reparación reoperatoria laparoscópica que fue convertida a laparotomía por adherencias entre la unión gastroesofágica y el pilar izquierdo, y una estenosis a nivel de la unión gastroesofágica. La disección resultó en una perforación de la unión gastroesofágica que fue tratada con un parche gástrico y una fundoplicatura de Dor.

Los otros dos pacientes con fundoplicaturas ajustadas tuvieron un desmantelamiento laparoscópico de la fundoplicatura de Nissen y una fundoplicatura de Toupet.

Hubo 4 conversiones en el grupo laparoscópico: 2 como resultado de adherencias entre las estructuras mediastinales y el saco herniario; 1 por adherencias entre el hígado y la curvatura menor gástrica; y 1 por la presencia de estenosis y tejido cicatrizal a nivel de la unión gastroesofágica, resultando en una perforación gastroesofágica, como ya fuera explicado. No hubo conversiones en los últimos 15 procedimientos reoperatorios laparoscópicos. El análisis de regresión múltiple no mostró predictores independientes significativos para la conversión.

Se efectuaron procedimientos reoperatorios adicionales en 3 pacientes en el grupo laparoscópico, como resultado de fundoplicaturas fallidas a los 6, 24 y 27 meses. Dos fueron realizados laparoscópicamente y 1 fue una esofagoyeyunostomía en Y de Roux, dado que había sido sometida previamente a 2 reparaciones laparoscópicas fracasadas.

♦ Procedimientos reoperatorios abiertos

Los procedimientos reoperatorios abiertos incluyeron a 8 procedimientos transabdominales y 4 esofagoyeyunostomías en Y de Roux con preservación gástrica, con gastrostomía y yeyunostomía

Reoperaciones reparatorias abiertas transabdominales

Tres de las 8 reoperaciones reparatorias abiertas transabdominales tenían 1 reparación transabdominal previa de su hernia hiatal: 2/3 fueron reparados con un Nissen reoperatorio transabdominal con cierre de los pilares y refuerzo con malla de Vicryl, y 1/3 con un Toupet reoperatorio transabdominal.