En niños y adolescentes | 23 MAY 16

Toxicidad de los corticosteroides orales

Revisión de la toxicidad y las reacciones adversas asociadas con el curso corto de corticoides orales
Autor/a: ahad Aljebab, Imti Choonara, Sharon Conroy Arch Dis Child 2016; 0:1–6. doi: 10.1136/archdischild-2015-309522
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Introducción

Por más de 50 años, los corticosteroides se han utilizado en una amplia gama de condiciones médicas como herramientas terapéuticas y de diagnóstico, predominantemente por sus propiedades inmunosupresoras y anti-inflamatorias.

Se sabe que las reacciones adversas farmacológicas (RAFs) de los corticosteroides están asociadas con el tamaño de la dosis, la vía de administración y la duración de la prescripción del fármaco. Se han informado muchas RAFs, tales como:

  • Cambios del estado de ánimo y del comportamiento
  • Vómitos
  • Supresión del eje hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA)
  • Aumento de la presión arterial e insomnio.

La duración del tratamiento con corticosteroides varía dependiendo de la condición médica que se esté tratando y de la patología del paciente. Se han utilizado diferentes definiciones para el curso corto o tratamiento de corta duración con corticosteroides. La guía británica actual para el tratamiento del asma agudo informa el uso de corticosteroides orales durante 3 a 7 días; sin embargo, la referencia anterior (2008) recomienda el uso durante 7 a 14 días.

Si bien las RAFs causadas por los corticosteroides son bien conocidas y están documentadas en los resúmenes de las características del producto (RCPs) para los productos relevantes, la toxicidad en tratamientos de corta duración con corticosteroides orales no se ha evaluado extensamente y sus riesgos relativos no son claros.

Para ello los autores han realizado una revisión sistemática para determinar la toxicidad asociada a la corta duración del tratamiento con corticosteroides orales, para identificar las reacciones adversas más comunes y graves, y para determinar sus niveles de riesgo relativo. Se ha definido curso corto de corticosteroides orales como el uso durante 14 días o menos.


Métodos

Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura para identificar todos los documentos que describen la toxicidad de los corticosteroides en niños. Se realizaron búsquedas en seis bases de datos hasta diciembre de 2013: MEDLINE, EMBASE, International Pharmaceutical Abstracts, CINAHL, Cochrane Library y PubMed. Las bases de datos fueron analizadas por separado y combinadas entre sí para eliminar duplicados.

La estrategia de búsqueda incluyó todos los idiomas e involucró las palabras clave “prednisona, dexametasona o betametasona", que son los medicamentos administrados más frecuentemente por vía oral a los niños durante períodos cortos. El término "corticosteroides" se añadió para cubrir todos los demás fármacos corticosteroides orales.

Las palabras clave: “toxicidad, reacción adversa, evento adverso, efecto secundario o efecto adverso” se utilizaron según lo recomendado por la Metodología de Investigación Médica  BMC para las revisiones sistemáticas de los efectos adversos. Además, se utilizó la palabra clave “seguridad” como en una revisión sistemática previa.

Se utilizaron los términos: “niño, niños, paciente pediátrico o infantil, o adolescente” recomendados por las estrategias de búsqueda de MEDLINE para cubrir el grupo de edad pediátrica. Se excluyeron los términos neonato, recién nacido y gestación. Las palabras clave “comprimido, jarabe, y VO” (abreviatura de “vía oral”) se utilizaron para cubrir todas las posibilidades de administración oral de los corticosteroides.

Se incluyeron estudios de investigación originales que evaluaron la toxicidad de los corticosteroides en niños desde los 28 días hasta los 18 años de edad. Estos incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA), series de casos, reportes de casos, estudios de cohortes y cartas. El 5% de los resúmenes seleccionados al azar fueron independientemente evaluados para su elegibilidad por un segundo revisor para tener la seguridad de que no se hubiera perdido ningún estudio relevante.

Los datos extraídos incluyeron número de pacientes, nombre del medicamento, duración del uso, diagnóstico, número y tipo de RAFs. Se excluyeron artículos de revisión, editoriales, estudios que no mostraran datos sobre RAFs, estudios en adultos, estudios incluyendo adultos y niños en los que no se presentaron los datos pediátricos por separado, y estudios en los que los corticosteroides no se administraron por vía oral y/o se aplicaron por más de 14 días.

El meta-análisis de los ECAs incluidos se realizó utilizando RevMan 5.2. Este software provisto por Cochrane se utiliza para la organización de la evaluación de la calidad de los ECAs y para llevar a cabo meta-análisis. La calidad de los ECAs incluidos se evaluó mediante la herramienta de  colaboración Cochrane para analizar el riesgo de sesgo en los estudios aleatorizados. Se excluyó cualquier estudio que mostrara un alto riesgo de sesgo en tres o más parámetros.

Los estudios de cohorte prospectivos se evaluaron mediante las listas de chequeo STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology, Fortalecimiento del Reporte de Estudios Observacionales en Epidemiología), requiriéndose una puntuación de más del 70% para su inclusión. En otros estudios la calidad se evaluó mediante listas de chequeo de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.

Se incluyeron todos los estudios que lograron al menos criterios satisfactorios. Todas las evaluaciones de calidad se realizaron de forma independiente para elegibilidad y fueron puntuadas por dos revisores, usando un formulario especialmente diseñado. Las discrepancias fueron resueltas por un tercer revisor.

Se calculó la incidencia de las reacciones adversas a partir de los ECAs y los estudios de cohorte prospectivos cuando la RAF era reportada por más de un estudio.


Resultados

Se identificaron en total 8.095 artículos. Treinta y ocho artículos cumplieron los criterios de inclusión y después se añadieron cuatro documentos más a partir de búsquedas bibliográficas manuales; cinco artículos fueron excluidos después de la evaluación de calidad. Los restantes artículos fueron excluidos por otras razones (vía de administración distinta a la oral, artículos de revisión, tratamiento combinado, tratamiento mayor a 14 días, etc.). 

Los corticosteroides fueron utilizados para el manejo de varias condiciones médicas, incluyendo asma, bronquiolitis, crup, insuficiencia renal aguda, rinitis alérgica, fiebre del dengue, espasmos infantiles, síndrome nefrótico, leucemia aguda, púrpura trombocitopénica idiopática aguda y lupus eritematoso sistémico. La prednisolona y la dexametasona fueron los fármacos más utilizados.

Los estudios incluyeron un total de 3200 pacientes y 850 RAFs. Los ECAs representaron más de la mitad de los estudios, el 89% de pacientes y el 60% de las RAFs. Los cinco estudios de cohorte prospectivos incluyeron menos del 10% de los pacientes (n = 305), pero reportaron un tercio de las  RAFs. Los estudios de cohorte prospectivos detectaron más RAFs por paciente que los ECAs.

▸ Trece estudios evaluaron todos los posibles efectos adversos sintomáticos y uno de ellos también evaluó la supresión del Eje HPA.

▸ Cuatro estudios evaluaron sólo la presencia de vómitos, y un estudio se centró específicamente en la presencia de vómitos, náuseas y dolor abdominal.

▸ Dos estudios evaluaron sólo la supresión del eje HPA, y un estudio evaluó la presión arterial y la supresión del eje HPA.19

▸ Un estudio examinó sólo la alteración del sueño, uno el cambio de comportamiento, y uno evaluó solamente la mineralización ósea.

▸ Dos estudios se basaron en cuestionarios de respuesta de los padres a preguntas específicas sobre RAFs específicas como cambios conductuales.
▸ Un estudio evaluó la presión arterial y la glucemia del paciente. 

En total, seis estudios midieron la presión arterial del paciente, cuatro estudios midieron glucemia y dos estudios midieron el peso.

Se reportaron 21 RAFs diferentes en los ECAs y los estudios de cohorte prospectivos. Los tres efectos secundarios más comunes fueron vómitos, cambios en el comportamiento y trastornos del sueño, que afectaron entre el 5,4% y el 4,3% de los niños.

Seis ECAs evaluaron la presión arterial en 369 pacientes. Los cuatro estudios informaron aumento de la presión arterial en 144 de 186 pacientes. Dos estudios no mostraron cambios en la presión arterial en 183 pacientes. En general, el 39% de los pacientes valorados mostraron aumento de la presión arterial. La definición de aumento de la presión arterial varió entre los estudios.

En un estudio se definió como presión arterial diastólica > 85 mm Hg. Se describieron aumentos medios de 3-7 mm Hg en un estudio.

 

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