Tracción vítreo-macular idiopática y agujero macular (parte II)

En pocas ocasiones, la TVM se resuelve espontáneamente, sin intervención alguna. Sin embargo, la resolución es difícil de predecir por lo que se recomienda mantener al paciente en observación por al menos tres meses antes de iniciar un tratamiento.

La resolución de los agujeros maculares sucede en solo 9% de los pacientes, con un seguimiento de 6 meses, en general hay deterioro de la visión, pero solo se produce desprendimiento de retina central secundario a AMI en pacientes con miopía elevada.

En general, la mayoría de los pseudoagujeros maculares y lamelares no suelen progresar durante varios años y no están asociados con pérdida significativa de la agudeza visual. En los casos en los que hay disminución de la agudeza visual, se suele realizar cirugía (vitrectomía con extracción de MER y MLI).

En caso de realizar vitrectomía, el objetivo primordial en pacientes con TVM o AMI es liberar las adherencias residuales, facilitando la restauración de la arquitectura normal de la retina central y el cierre de los agujeros maculares. La técnica quirúrgica ha tenido varios adelantos y hoy en día se practica la vitrectomía transconjuntival sin suturas de calibre angosto (sistemas de calibre 20, 23, 25 y 27).

En caso de AMI, la vitrectomía se utiliza desde 1991 con diversas variaciones y ajustes. Durante la vitrectomía, se realiza la separación de la hialoides posterior mediante aspiración y se retira el centro del vítreo y la periferia. Al retirar la MLI aumenta el cierre de los AMI. Esto sucede  1) al retirar las adherencias residuales del cortex de vítreo en la MLI; 2) extrayendo colecciones fibrocelulares asociadas, 3) quitando MLI rígida o poco flexible y 4) al provocar la proliferación de células gliales retinianas que paradójicamente pueden ayudar a la contracción y reparación del AMI.

Después de la vitrectomía y peeling de la MLI, se realiza un cuidadoso control de la retina periférica para chequear desgarros, con intercambio de gases. Se utiliza gas para facilitar el cierre de los agujeros mediante dos mecanismos principales. Primero la tensión de la superficie de gas a través del agujero evita el traspaso de fluidos desde la cavidad del vítreo y también reduce el flujo uveo escleral con menor edema. Cuando falla el primer procedimiento los cirujanos suelen utilizar aceite de silicona para cerrar los AMI. Una vez que se absorbe el gas o se retira el aceite el humor acuoso ocupa la cámara del vítreo.

Se recomendaba la postura boca abajo luego de la vitrectomía pars plana, pero se observó que esto no siempre es necesario, especialmente cuando los agujeros son pequeños.

Los estudios publicados sobre resultados de la vitrectomía pars palana, específicamente para tratar TVM, son en general de cohortes reducidas, pero todos muestran elevados índices de éxito. La mejora de la agudeza visual después de vitrectomía pars plana está correlacionada con la duración de los síntomas, la etapa de la TVM y el espesor de la mácula central preoperatorio.

Los índices de cierre de los AMI después de vitrectomía son en general altos. Esto depende del menor diámetro en la base, menor tamaño de la apertura y dimensión linear mínima más corta. Los estudios con respecto a incluir el peeling de la MLI en la cirugía indican que al hacerlo las probabilidades de cierre de los AMI son mayores. Está en discusión si todos los tamaños de agujeros maculares requieren peeling de la MLI. En general, también hay preocupación por los potenciales efectos adversos del peeling de la MLI como reducción de la sensibilidad retiniana y presencia de microscotomas. También ha sido debatido el uso de tinciones para facilitar el peeling de la MLI, por su probable toxicidad.