Hospitalizaciones por arma de fuego en pediatría

Las lesiones por arma de fuego causan morbilidad grave y mortalidad en niños y adolescentes. Mientras que los datos de estadísticas vitales han sido utilizados para evaluar las tasas de mortalidad por armas de fuego, solo una mínima parte de los datos nacionales relativos a lesiones no fatales, mayormente de muestras del departamento de emergencia, ha estado fácilmente disponible.

De acuerdo con la declaración política del 2012 de la Academia Americana de Pediatría sobre lesiones por armas de fuego, entre la población pediátrica las heridas de bala son 1 de las 3 causas principales de muerte entre los niños estadounidenses y la causa de 1 de cada 4 muertes en adolescentes con edades entre 15 y 19 años. Los datos nacionales disponibles más recientes indican que para niños y adolescentes < 21 años de edad, las lesiones por arma de fuego provocaron 3.459 muertes en 2010 y cerca de 21.000 consultas a departamentos de emergencia en el 2011.

Existe, sin embargo, poca información sobre la carga de hospitalizaciones en los Estados Unidos debido a lesiones por arma de fuego en niños y adolescentes. Un estudio previo examinó las hospitalizaciones debido a lesiones por arma de fuego en los Estados Unidos en 1997, pero no se centró en los niños.

Típicamente las hospitalizaciones ocurren por lesiones graves y son costosas; conocer la magnitud de las hospitalizaciones atribuibles a lesiones por arma de fuego entre los jóvenes caracterizaría más la carga de este problema de salud pública.

Por lo tanto, los objetivos del presente estudio fueron examinar la frecuencia de hospitalizaciones debidas a lesiones por armas de fuego en niños y adolescentes, comparar las tasas de hospitalizaciones por causa de la lesión y características demográficas, y describir los casos hospitalizados.

Métodos

Diseño del estudio y fuente de datos
Este estudio fue un análisis de datos secundarios de hospitalizaciones. Se utilizó la Base de Datos para Niños Hospitalizados 2009 (2009 Kids’ Inpatient Database, KID), una muestra representativa a nivel nacional de datos de alta de los hospitales de agudos para niños y adolescentes < 21 años de edad en los Estados Unidos.

Desde 1997, el KID ha sido puesto en marcha cada 3 años; la base de datos del 2009 es la más reciente. Cada año del KID incluye una muestra sistemática del 10% de los partos no complicados y del 80% de los nacimientos complicados y otras hospitalizaciones para cuidados agudos en los Estados Unidos.

El marco de muestreo en el 2009 incluyó 4.121 hospitales en 44 estados, representando así el 96% de la población de los EE.UU. La ponderación, que se utiliza para calcular una estimación nacional, se basó en las siguientes 6 características de los hospitales: localización rural vs. urbana, región del país, tamaño de la cama, titularidad/control, tipo de hospital de niños, y nivel de  enseñanza.

Definición de caso
Las hospitalizaciones elegibles (fatales y no fatales) incluyeron niños o adolescentes < 20 años de edad al momento de la admisión y se identificaron mediante el uso de Códigos E para causa de lesión externa, que son códigos utilizados por los codificadores hospitalarios para clasificar la causa de una lesión.

Se incluyeron todas las hospitalizaciones con cualquiera de los 4 códigos E especificando que la lesión era debida a un arma de fuego. Estos códigos incluyen las siguientes causas: lesiones no intencionales, intentos de suicidio, asaltos o ataques, y no determinadas como lesiones accidentales o intencionalmente infligidas. Las lesiones por arma de fuego debidas a BB o pistolas de aire fueron incluidas, mientras que se excluyeron las debidas a bolas de pintura (paintball).

Variables
Se obtuvo información demográfica, incluyendo la edad al momento de la hospitalización (agrupada como 0-4, 5-9, 10-14, y 15-19 años de edad), el sexo, la raza y el seguro de salud (privado, Medicaid, auto-pago, u otros). Las lesiones fueron clasificadas según los códigos para lesiones (800-904, 910-959) de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica, y agrupadas en las siguientes categorías: lesiones cerebrales traumáticas (LCT); fractura; lesión interna del tórax, el abdomen o la pelvis; herida abierta en la cabeza, el cuello, el tronco o las extremidades; daño en los vasos sanguíneos; lesión en nervios o en la médula espinal; y otras. Se excluyeron los casos en los que el único código de lesión fue por un efecto tardío (905-909).

También se evaluó si el paciente tenía un código de procedimiento mayor o de muerte durante la hospitalización, la duración de la estadía hospitalaria (DEH), y los costos de la hospitalización. El KID define un código de "procedimiento mayor" como cualquier operación con fines diagnósticos o terapéuticos que se produjera en la sala de operaciones.

Los costos hospitalarios se calcularon utilizando proporciones cargo/costo específicas para hospitales, que estaban disponibles para el 92% de los hospitales; se utilizó un promedio de grupos ponderados cuando esas proporciones no estaban disponibles. Para tener en cuenta los casos con estimaciones de costos ausentes, según las recomendaciones del Proyecto de Costos y Utilización en Salud, los autores ajustaron los pesos de alta para aquellos casos restantes después de excluir las observaciones con valores faltantes de costos.

Análisis
Se calculó el número ponderado de hospitalizaciones debidas a lesiones por arma de fuego y los números ponderados por causa, edad, sexo, raza y seguro. Para calcular la incidencia de hospitalizaciones debido a lesiones por arma de fuego para el 2009, el numerador fue el número ponderado de hospitalizaciones y el denominador fue el número de niños o adolescentes en base a los datos inter-censos del 2009.

También se calculó la incidencia de hospitalizaciones por causa, edad, sexo, raza y seguro. Se calcularon los intervalos de confianza (IC) mediante el uso de la serie de Taylor versión SAS9.3 (SAS Institute, Cary, NC). Para comparar las tasas entre los grupos, se calcularon los riesgos relativos.

Se examinó el porcentaje de casos con clases específicas de lesiones y el porcentaje de niños y adolescentes que fallecieron en el hospital. Para evaluar la DEH y los costos, se calcularon medias, IC 95% y rangos. Este estudio se consideró exento de aprobación por la junta de revisión institucional de la Escuela de Medicina de Yale.

Resultados

Se consideraron estimativamente 7.391 (IC 95%: 6.523-8.259) hospitalizaciones de niños y adolescentes debido a lesiones por arma de fuego en el 2009. Las hospitalizaciones debidas a lesiones a partir de ataques fueron las más frecuentes (n = 4.559), mientras que las hospitalizaciones debido a intentos de suicidio fueron poco frecuentes (n = 270).

En los niños más pequeños, las hospitalizaciones debido a lesiones no intencionales fueron las más comunes. Por ejemplo, en los niños < 10 años de edad, el 75,4% de las 378 hospitalizaciones fueron debido a lesiones no intencionales. De todas las hospitalizaciones, 89,2% fueron de varones, y esta marcada diferencia en el género se observó independientemente de la causa de la lesión.

Hubo diferencias raciales significativas de acuerdo a la causa de la hospitalización. En general, el 47,2% de las hospitalizaciones ocurrieron en niños y adolescentes de raza negra, y los pacientes negros abarcaron el 53,8% de las agresiones, el 35,8% de las lesiones no intencionales, el 53,8% de las lesiones de causa indeterminada, y el 13,6% de los intentos de suicidio (P < 0.0001).

De las hospitalizaciones, el 49,6% fueron cubiertas por Medicaid, el 25,3% por seguro de salud privado, el 16,6% por auto-pago (sin seguro), y el 8,5% por otros tipos de seguro de salud. Esta distribución de los pagos fue similar para las lesiones por ataques, no intencionales, e indeterminadas. Por el contrario, el seguro médico privado pagó casi la mitad (49,3%) de las internaciones por intentos de suicidio, mientras que Medicaid cubrió sólo el 24,8%.

Las hospitalizaciones debidas a lesiones por arma de fuego ocurrieron a una tasa global de 8,87 (IC 95%: 7,83-9,92) por cada 100.000 personas < 20 años de edad. Para cada causa, las tasas fueron sustancialmente mayores en los niños mayores en comparación con aquellos < de 15 años de edad.

Cuando las tasas en el grupo de mayor edad se compararon con las del grupo de edad más joven, aquellos de 15 a 19 años de edad tuvieron 121,2 (IC 95%:85,2 - 172,4) veces más probabilidades de ser hospitalizados por un ataque y 145.6 (IC 95%: 29,2 - 726,7) veces más probabilidades de ser hospitalizados por un intento de suicidio; en contraste, el riesgo relativo de hospitalización por una lesión no intencional fue de 10,0 (IC 95%: 8,04-11,09).

Se observaron diferencias raciales y de género significativas en las tasas de hospitalización por lesiones por arma de fuego. Los niños y adolescentes de raza negra tuvieron la mayor tasa de hospitalizaciones por lesiones por arma de fuego siendo de 25,13 (20,65 - 29,61) por 100.000 en comparación con otras razas: 7,93 (6,36 - 9,50), 6,56 (5,18 - 7,95), y 2,58 (2,24 - 2,92) para  hispanos, otros, y blancos, respectivamente.

La tasa entre los varones fue 7,9 (7,3 - 8,5) veces mayor que la femenina: 15,22 (13,41 -17,03) en comparación con 1,93 (1,66 -2.20) por cada 100.000. Cuando los hombres fueron examinados por separado y las tasas estratificadas por raza y grupo de edad, las tasas fueron mayores en los negros, en general y en cada grupo de edad.

La tasa global para los hombres negros fue de 44,77 (36,69 - 52,85), 10,5 (9,8 - 11,2) veces mayor que la de los hombres blancos (4,28; 3,71 – 4,86), y la tasa para los adolescentes negros de 15 a 19 años fue marcadamente elevada siendo de 148,71 (121,06 - 176,37), 13,1 (12,1-14,2) veces más alta que la tasa para los blancos en el mismo grupo de edad (11,33; 9,69 - 12,96).

Se observaron diferencias de edad y raciales similares para las mujeres, pero las diferencias no fueron tan dramáticas como para los varones. Por ejemplo, la tasa global para las mujeres de raza negra fue de 4,82 (4,33 - 5,32), 6,2 (5,2 -7,4) veces mayor que para las mujeres blancas (0,78; 5,15 - 7,42).

Las lesiones más comunes debido a las armas de fuego fueron heridas abiertas (52%), fracturas (50,4%), y lesiones internas del tórax, el abdomen o la pelvis (34,2%). Dos tipos de lesiones con potencial para problemas neurológicos a largo plazo ocurrieron con menos frecuencia; LCT (9,2%) o lesiones en los nervios o la médula espinal (6,4%) se produjeron en 1.123 jóvenes.

Los niños más pequeños, sin embargo, fueron más propensos a tener una LCT: 20,8% en los niños < 5 años de edad (n =173) en comparación con el 8,3% en aquellos de 15 a 19 años (n = 6.201) (P < 0,0001); entre los < 5 años de edad, ~ 1 cada 4 sufrió ya sea una LCT o daño en los nervios o la médula espinal. Las diferencias de edad fueron menos notables para los otros tipos de lesiones sufridas.

De los niños y adolescentes hospitalizados por heridas de arma de fuego, el 61,5% tenía un procedimiento mayor (realizado en una sala de operaciones), y 453 (6,1%) fallecieron durante la hospitalización. El porcentaje de niños que murieron en el hospital fue más alto en los pacientes con lesiones por armas de fuego debido a intentos de suicidio (35,1%) en comparación con las agresiones (5%) o las lesiones no intencionales (4,1%).