Por el Dr. Carlos Tajer | 04 FEB 13

Metáforas para pensar la medicina

Las metáforas son herramientas básicas del pensamiento y configuran la relación médico / paciente. Un artículo de alta relevancia para pensar, compartir y debatir.
Autor/a: Dr. Carlos Tajer Rev Argent Cardiol 2012;80:496-504.
INDICE:  1. Artículo | 2. Página 2 | 3. Referencias
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Las metáforas conceptuales que nos permiten pensar la medicina

¿Qué es una enfermedad?
En otra carta he discutido la implicación sobre la mirada médica de la definición de salud-enfermedad que se adopta. (7) Resumiendo, existen por lo menos dos visiones contrapuestas:

La que podríamos llamar naturalista, que afirma que una enfermedad es un tipo de estado interno con impedimento de una capacidad funcional normal, es decir, la reducción de las capacidades por debajo de su funcionalidad típica. Enunciada así, se propone como objetiva y estadística.

La otra visión, que podríamos llamar funcionalista o valorativa, define a la enfermedad como la incapacidad-ineptitud de lograr los objetivos que son necesarios y en conjunto suficientes para una mínima felicidad. Cada mirada implica una forma diferente de interrogar a los pacientes, y condiciona los estudios que solicitamos y las recomendaciones terapéuticas en muchas circunstancias clínicas.

Aun cuando la ciencia se ha separado de la literatura creando un lenguaje con pretensiones de rigurosidad y objetividad, (8) gran parte de la creatividad científica depende de la capacidad de proponer modelos metafóricos a fenómenos de comprensión compleja. (9)

En el caso de las enfermedades, es cierto que no existe la enfermedad como fenómeno objetivo, sino sólo personas que padecen sufrimientos similares que podemos agrupar por sus características. Utilizamos con frecuencia metáforas ontológicas, es decir, le damos a ese comportamiento las características de una entidad con vida propia e incluso con características humanizadas. Así, las enfermedades adquieren intencionalidad, agresividad, temperamento y otras correspondencias múltiples con los caracteres humanos. (10)

¿Qué es la medicina?

En la Tabla 1 se enuncian algunas de las analogías metafóricas para explicar la medicina. (11, 12)
Juguemos un poco con las consecuencias de adoptar alguna de estas metáforas estructurales.

Tabla 1. Qué es la medicina

La medicina es:

  • Una guerra
  • Un arte
  • Médico-paciente / mecánico-auto
  • Un sacerdocio
  • Un espacio para el encuentro entre un ser sufriente y otro que pretende ayudarlo

La medicina como guerra
Esta metáfora es esencial al modelo biomédico, y requiere dos condiciones: otorgar una entidad independiente a los fenómenos patológicos llamándolos enfermedad y considerar a los recursos terapéuticos como armas. Combatimos el cáncer, derrotamos al SIDA, etc. Las correspondencias con la guerra tienen efectos virtuosos en algunos planos: los médicos compartimos un mismo ejército y enfrentamos enemigos poderosos, lo que genera motivación, optimismo, camaradería y objetivos trascendentes.

Otras correspondencias resultan más cuestionables: desde esta mirada, los pacientes no son el real foco de la medicina, sólo el campo de batalla entre los médicos y la enfermedad. Los pacientes tienen un papel pasivo, con el agravante de que como en toda guerra se asumen pérdidas razonables. Otros rasgos negativos que se han señalado son el sesgo de género, dada la asociación habitual de los soldados-militares como varones, y las limitaciones para concebir la atención de pacientes terminales.

La medicina como arte
No cabe duda de que la práctica de la medicina tiene algunas correspondencias con el arte: requiere un largo entrenamiento técnico, se beneficia con la intuición y la creatividad, debe aplicarse a cada paciente con el compromiso del artista en cada una de sus obras, y en todo caso es una actividad elevada por encima de la artesanía del mecánico. No es posible ocultar las correspondencias negativas: el arte médico no produce obras perdurables, sino necesariamente efímeras. Implica un ejecutor activo sobre un sustrato pasivo: los pacientes pasan así a las categorías de arcilla-lienzo-mármol en las manos o instrumentos del artista. Como lógica consecuencia, favorece el narcisismo médico y la patología de la broncemia.

Médico-paciente como mecánico-automóvil (reparaciones técnico-artesanales)
Es quizá la menos humanística de las miradas propuestas, donde el cuerpo es considerado como una máquina que requiere servicios y reparaciones. Es frecuente en los diálogos médico-paciente, en los que necesariamente muchos de los problemas de salud son simplificados. Como ejemplo habitual: usted tiene una arteria coronaria obstruida, esto es como una cañería que intentaremos destapar con un sistema que remueve la obstrucción. O al explicar el corazón es difícil utilizar otra metáfora que no sea la bomba, con sus válvulas, sistemas de alimentación, motor muscular, sistema eléctrico. Por supuesto que esta no es una mirada abarcadora de la totalidad de la medicina, pero sí una de las metáforas médicas que habitamos cotidianamente.

Sus limitaciones y no correspondencias son obvias: es deshumanizadora, es imposible conocer todas las piezas del paciente para el que seguramente no encontraremos repuesto, no podemos desarmarlo y armarlo de nuevo, ni mucho menos declarar destrucción completa y reemplazarlo por un paciente nuevo nunca taxi. Se ha señalado que esta mirada necesariamente favorece los procedimientos quirúrgicos o intervenciones en general.

La medicina como sacerdocio
Esta metáfora para la práctica médica es también frecuente y las analogías son notables: los pacientes se confían de cuerpo y alma, se desnudan a la vez que comparten sus angustias, secretos y “pecados”. Los médicos deben comprender el sufrimiento y las pérdidas de pacientes como familiares, e intentar consolarlos.

Abraham Verghese (13) ha desarrollado una serie de conceptos sobre esta mirada de la medicina. Afirma que una enfermedad siempre puede verse desde dos dimensiones: un déficit físico y una violación espiritual. No basta con curar el déficit físico. Para explicar este concepto propone un ejemplo didáctico: unos ladrones irrumpen en un domicilio a punta de pistola y roban una serie de objetos. A las pocas horas la policía detiene a los ladrones y recupera los objetos robados. El robo está curado, pero los que lo han padecido no están sanados: la sensación de violación espiritual, el miedo y otras emociones negativas, durarán muchos días o incluso pueden dejar marcas permanentes. Ayudar en la elaboración de esa violación espiritual es adoptar una actitud de Sanador, coincidente con la metáfora del sacerdocio. “No debemos ser sólo doctores, sino ministros para su sanación… dispuestos a cruzar el umbral tradicional del complejo médico industrial y comenzar a comprometerse con el paciente, su vida, su familia y sus propias historias. (14)

Me parece claro que esta actitud en lo cotidiano es casi imposible y posiblemente inconducente en la mayor parte de la actividad, pero tiene un encanto particular y acompaña los momentos más trascendentes en la vida de todo médico.

La medicina es un espacio para el encuentro entre un ser sufriente y otro que pretende ayudarlo
Esta propuesta refiere a una reunión de pares, que deberán crear entre sí un vínculo y una serie de pactos que serán propios y únicos a esa relación específica. (15) Es una mirada mucho más relajada, dado que no presume dotes artísticas ni vocaciones sacerdotales.

El encuentro entre pares no implica, no obstante, una paridad real: el médico tiene obviamente un conocimiento más profundo de las problemáticas de la salud, y en ocasiones toma la totalidad del control del caso (resucitación - cirugía bajo anestesia). Es, sin embargo, una concepción poco utilizada y merece ser explorada, más aún en una nueva era de abundante disponibilidad de información y frecuentes litigios médicos. El encuentro significa una asociación creada para resolver problemas en conjunto, con responsabilidades compartidas y una escucha abierta.

¿Cuál es la mejor metáfora de la medicina?
La complejidad de la práctica médica genera la necesidad de múltiples metáforas estructurales que se corresponden necesariamente con aspectos parciales. Ninguna puede abarcar la dimensión de la medicina, lo que haría innecesarias a las restantes. Lo que resulta clave es que frente a cada circunstancia clínica y cada nuevo paciente comprendamos cuál de estas metáforas “habitamos” predominantemente, lo que condiciona nuestro diagnóstico y conductas presumiblemente racionales. Para decirlo con un poco de humor, si nos despertamos en un día sacerdotal haremos diagnósticos y recomendaremos conductas diferentes que en un día artístico, mecánico o bélico. Autodiagnosticar nuestra actitud frente a los pacientes y la enfermedad es útil para comprender y mejorar nuestra práctica.

Metáforas de enfermedad

Susan Sontag generó un apasionado debate sobre el uso cultural de metáforas vinculadas a las enfermedades. En su libro La enfermedad y sus metáforas, (16) exploró la mirada sociocultural de la tuberculosis hasta el descubrimiento de su agente etiológico y su curación con antibióticos, así como el cáncer. Su preocupación central era la estigmatización de quien padecía la enfermedad. Frases como “si tiene un cáncer, es por algún conflicto psicológico” y “si padece tuberculosis, es por su claro carácter tísico”.

Los pacientes así devienen culpables de las enfermedades que padecen, casi delincuentes como en la desopilante utopía Erehwon. (17) Esta crítica es sustancial y sólida, pero adolece de una limitación. Como veremos luego, las metáforas que habitamos condicionan o se asocian con determinados estados emocionales de funcionamiento biológico, que tienen relación con las enfermedades. Es posible compartir el espíritu de Sontag para evitar estigmatizar y culpabilizar al padeciente, pero mantener una mirada abierta a la comprensión de la relación entre emociones-cultura y enfermedades. (18)

Metáforas de enfermedad coronaria y cáncer
Desde una lectura sociocultural, podemos explorar algunas de las metáforas de la enfermedad coronaria.

Un buen ejemplo es la famosa descripción de William Osler en 1910: “¿Quién desarrolla angina? No es la persona delicada, neurótica, la que tiende a desarrollar angina, sino la robusta, la vigorosa en mente y cuerpo, el hombre entusiasta y ambicioso, la indicación de que su motor está siempre a toda máquina.”

Se trata de una enfermedad de varones, de personas importantes que se esfuerzan mucho y contribuyen a la riqueza social, miembros valiosos de la sociedad. Aunque los estudios epidemiológicos han demostrado que la coronariopatía se asocia con niveles menores de ingreso e instrucción, y afecta a las mujeres en gran proporción aunque 7 a 8 años más tarde que a los hombres, estos conceptos oslerianos persisten en nuestro imaginario.

Muchos autores han explorado la mirada social hacia el cáncer y la enfermedad coronaria en forma comparativa. En la Tabla 2 se resumen algunos conceptos de una revisión. (19)

Tabla 2. Comparación cualitativa entre la mirada sociocultural al cáncer y la enfermedad coronaria (19)

 

El autor resalta que los cardiólogos afirman comprender y dominar la enfermedad coronaria y aterosclerótica en general, aunque es dolorosamente fácil constatar que sólo demoran su evolución y que el 30% de la población fallece por esta causa a pesar de los grandes avances que proclaman. La enfermedad cardiovascular es vista desde esta mirada como paradigmática de nuestro sistema socioeconómico, mientras que el cáncer aparece como lo disruptivo, quizá por un mecanismo doble: por un lado simboliza un cuestionamiento del orden social a través de la inhabilidad o la falta de voluntad de las células para actuar en forma disciplinada contribuyendo al orden y la productividad. Una especie de individualismo no regulado, posmoderno, caprichoso y anárquico. A través de esta lectura sociocultural se resalta la vinculación femenina con el cáncer y masculina con la enfermedad coronaria, prejuicio que quizá condiciona algunos de los sesgos de género observados en su atención y prevención.

Las metáforas del futuro y la retórica médica
En un artículo reciente he resumido la correlación entre expectativas positivas y el optimismo con el pronóstico cardiovascular. (20) En diferentes contextos se ha observado que las personas con mayores puntajes desarrollan con los años menos enfermedad cardiovascular, y cuando esta está presente alcanzan una mayor sobrevida, (21) concepto que goza de acuerdo popular. No es sencillo explicar el mecanismo de esta asociación, desde aspectos conductuales (mayor autocuidado, adherencia a la medicación) a biológicos.

En este segundo plano se ha documentado la menor reactividad frente a situaciones tensionantes: las personas con mayor puntaje de bienestar y optimismo tienen menor activación adrenérgica, menor incremento de fibrinógeno y proteína C reactiva, disminución de los niveles de interleucinas, y de cortisol plasmático y en saliva, estos últimos marcadores del nivel de estrés. (22)

El carácter optimista tiene múltiples determinantes que escapan al accionar médico, pero sí está en nuestras manos el escenario metafórico del futuro de la enfermedad. Así podemos describir la hipertensión como una grave amenaza para la salud, que implica la necesidad de una dieta rigurosa, controles y alerta permanente, y medicación de por vida. Una de las publicidades sobre el tema en inglés efectivamente afirmaba: Do not let this “Silent Killer” take you away from your family and friends. No permita que este asesino silencioso lo arranque de sus familiares y amigos.

Inducimos de esa manera a habitar la metáfora ontológica de la hipertensión como un asesino al acecho esperando el menor descuido. También puede describirse en forma opuesta como una condición de la fisiología cardiovascular que puede predisponer a problemas si no se trata, pero que hoy está en manos médicas y resulta de fácil control con fármacos.

Esta condición permite una vida normal y una dieta casi normal sin exceso de sal. Los escenarios metafóricos planteados son en efecto muy diferentes: hipertensión como entidad agresiva amenazante o como condición funcional controlable con medicación. El objetivo a lograr es el mismo, disminuir los riesgos eventuales de vivir con la presión elevada, y las metáforas utilizadas serán más o menos efectivas para lograrlo de acuerdo con el carácter de los pacientes y su contexto. Sin ninguna duda el segundo enfoque genera un ambiente más optimista, que es posible que se asocie con una vida más tranquila y un estado de aprehensión menor.

Son escasos los estudios que hayan evaluado el estilo de descripción de los problemas médicos y la influencia sobre su evolución. En otros términos, las metáforas del futuro y su repercusión clínica. En algunos casos se ha informado que bajar el nivel de temor y ansiedad puede contribuir a menos consultas y a un retorno más rápido a la vida activa. (23)

Las metáforas y el cuerpo
En la primera parte hemos comentado que las metáforas explican un dominio más abstracto a través de correspondencias con un dominio más concreto, aceptando como concreto lo cercano a las experiencias corporales. Estas experiencias han permitido comprender la sorprendente similitud de metáforas básicas que en las investigaciones lingüísticas aparecen como universales y transculturales. En general, en casi todas las lenguas, lo bueno es cálido, es para arriba, es luminoso, es liso. Lo difícil es frío, para abajo, oscuro y rugoso. Se explica una dimensión valorativa compleja (bueno-malo) a través de dominios de temperatura, posición en el espacio, luminosidad o características de una superficie.

La teoría neural del lenguaje propone que la universalidad de estas metáforas surge de similares experiencias de nuestro cuerpo en el mundo. (24) Desde una experiencia corporal infantil cada una de estas metáforas se asocia con emociones gratificantes, positivas o alternativamente amenazantes o negativas, lo que construye el mapa de correspondencias. Kovecses (25) ha investigado en profundidad las metáforas sobre las emociones en diferentes lenguas.

Un ejemplo muy bien explorado es una metáfora conceptual sobre la ira: la persona enojada es como un contenedor por estallar. En el marco de esta metáfora estructural podemos comprender frases como: le salía humo, lo pinchás y revienta, casi exploto, levantó presión y si no lo aferran..., estalló en insultos, leche hervida). Esta metáfora conceptual se registra en lenguas anglosajonas, latinas, chino, japonés, zulú, lenguas eslavas (polaco) y húngaro.

La enunciación de una teoría neural del lenguaje
El descubrimiento de que las metáforas son parte esencial del pensamiento y su llamativa similitud transcultural en lo referido a emociones y aspectos básicos de la vida ha dado lugar a un planteo unificador denominado teoría neural del lenguaje.

Esta teoría propone que las metáforas se van construyendo por mapeos correspondientes con experiencias corporales básicas, que en su mayoría son universales. Por supuesto que las capas más elevadas de las metáforas, como “el tiempo es una mercancía”, remiten a un determinado modo de producción y circulación de mercancías que es propio de algunas culturas, y que en culturas campesinas no tendría sentido alguno.

Para esta teoría, la mente y el lenguaje son “neurally embodied” (encarnado neuralmente), es decir, funcionan sobre la base de las experiencias corporales mediadas por circuitos neurales. En 1997, S. Narayanan (26) publicó una tesis de doctorado que tuvo una gran repercusión conceptual, proponiendo un modelo computacional para la teoría neural del lenguaje. La propuesta es que toda la cognición humana, aun en lo más elevado de los razonamientos más abstractos, depende y utiliza recursos tan concretos y de “bajo-nivel” como el sistema sensoriomotor y las emociones.

 

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