Nódulo rojo en el pecho

El pseudolinfoma cutáneo corresponde a un grupo de procesos linfoproliferativos de células B o T reactivos, benignos, de origen multifactorial que clínicamente y/o histológicamente simulan linfomas.  El infiltrado inflamatorio es en banda, nodular o difuso y se compone predominantemente de linfocitos con o sin células inflamatorias.  Dependiendo del tipo celular predominante en el infiltrado, los pseudolinfomas cutáneos se dividen en pseudolinfomas de células T o B.

Reporte del caso:

Una mujer de 63 años que vive en zona rural consulta a dermatología por la presencia hace 2 meses de un nódulo rojo en el pecho derecho (región de areola y pezón).  La paciente no refería una picadura de garrapata o la presencia de eritema migrans en los meses previos.  La lesión era elevada, nodular, no escamosa, eritematosa, de 2 cm de diámetro; móvil al plano de abajo, de consistencia duro-elástica a la palpación, y asintomática (figura 1).  No presentaba linfoadenopatía.  La paciente vivía en zona rural y la apariencia del nódulo en septiembre sugirió el diagnóstico de una enfermedad bacteriana transmitida por garrapata.

Figura 1: Nódulo liso, elevado, no escamoso, eritematoso en pezón y areola derecha.

Se realizó biopsia de piel, estudio histológico e inmunohistoquímico.
La inmunohistoquímica se realizó con anticuerpos monoclonales con marcadores dirigidos a CD3, CD5, CD10, CD20, CD21, CD79a, Bcl-2, MIB-1, kappa y lambda.  Se realizaron los tests serológicos de anticuerpo IgG e IgM a Borrelia utilizando ELISA y Western blot.

El exámen histológico reveló una apariencia normal de la epidermis y en la parte alta de la dermis un infiltrado denso de linfocitos, caracterizado por la formación de folículos con centros germinales.  Se evidenciaban centrocitos, centroblastos y la presencia de macrófagos (patrón cielo estrellado).  En las áreas interfoliculares se observaba un infiltrado reactivo mixto de histiocitos, eosinófilos y numerosas células plasmáticas policlonales (figura 2).

Figura 2.  Análisis histológico e inmunohistoquímico que reveló una epidermis normal y en parte superior de dermis infiltrado denso.

El análisis inmunohistoquímico documentó el predominio de CD 20+/CD79 a+ linfocitos B, y también CD3+, CD5+ y linfocitos T alrededor de áreas de células B y CD 21+ células dendríticas foliculares.  Las células B son CD10, Bcl-2, Bcl-6 negativas con un grado normal de proliferación detectada por el marcador MIB-1.  Las células plasmáticas CD79a+/CD20- expresaron inmunoglobulinas de cadena ligera kappa y lambda, revelando un patrón policlonal.

La evaluación serológica reveló valores significativamente elevados de IgG contra Borrelia.

En base a los hallazgos clínicos, histológicos, inmunohistoquímicos y serológicos se diagnosticó linfocitoma por borelia, que fue tratado exitosamente con doxiciclina 100 mg 2 veces por día por 20 días y ceftriaxona 1 g /día por 20 días.

El linfocitoma cutis por borrelia es una manifestación cutánea tardía de la borreliosis de Lyme que en general aparece algunos meses luego de la picadura de garrapata.  El inicio más frecuente se reporta en Agosto y Septiembre.  En regiones endémicas, es el ejemplo de pseudolinfomas cutáneos de células B.  Las lesiones se localizan más frecuentemente en el lóbulo de la oreja de los niños y región aerolar o pezones de los adultos.  Otras localizaciones raras son la nariz, escroto, brazo superior, hombros, nuca, axila y parte de atrás del pie.

La borreliosis de Lyme es endémica en varias áreas de Italia y el principal vector es la picadura de Ixodes ricinu, una especie diseminada en la zona rural y regiones montañosas. 

En el caso presentado, el diagnóstico clínico no fue posible sólo por la presencia de un nódulo clásico sin linfoadenopatía.  La ausencia de una picadura por garrapata previa y eritema migrans previo o concomitante a la presentación clínica ocasionó un desafío diagnóstico.

Otros pseudolinfomas pueden simular clínicamente linfocitoma por Borrelia (tabla 1), el diagnóstico diferencial más importante es con el linfoma de células B grandes.  Las características histológicas que sugieren linfocitoma cutis incluyen la presencia de un infiltrado mixto que incluye histiocitos, eosinófilos, y células plasmáticas, además de linfocitos.

En el linfocitoma cutis, el infiltrado tiende a ser desde la superficie a la profundidad, mientras que en la mayoría de los linfomas se centran en la dermis profunda.  Además, a diferencia de los folículos en los linfomas foliculares, todos los folículos en linfocitoma cutis contienen macrófagos.

El linfoma maligno de linfocitos B generalmente muestra positividad para CD10, Bcl-6 (fuera de los folículos), Bcl-2 (en los folículos) y una restricción monoclonal a inmunoglobulina de cadenas livianas kappa o lambda, mientras que los infiltrados benignos son generalmente CD10, Bcl-6, Bcl-2 negativos y exhiben un patrón policlonal con expresión de cadenas livianas.

Finalmente, la inmunohistoquímica para células proliferantes (detectadas por el marcador MIB-1) es una clave de ayuda para el diagnóstico, revelando un porcentaje de proliferación normal a alta de las células de los centros germinales en la mayoría de los casos, a diferencia de la proliferación disminuída que se observa en el linfoma de células centro foliculares.