Introducción
La clínica de la miocarditis se presenta con una gran variedad de síntomas, desde formas leves de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) hasta formas fulminantes con shock cardiogénico y muerte, o evolución crónica que lleva a una miocardiopatía dilatada con ICC de pronóstico reservado.
Definición
El criterio patológico para definir la miocarditis exige en la muestra de biopsia la presencia de un infiltrado celular inflamatorio con o sin necrosis de miocitos. Este criterio es de especificidad relativa debido a falsas interpretaciones de la biopsia y se considera como criterio alternativo las tinciones de inmunoperoxidasa para determinar los antígenos de superficie como anti-CD3, anti-CD4, anti-CD20, anti-CD68 y antígeno leucocito antihumano.
Cuadro clínico e incidencia
Los síntomas más frecuentes son disnea, palpitaciones, síncope y precordialgia. Esta última puede ser causada por la presencia de pericarditis o espasmo coronario. Los síntomas pueden estar precedidos y acompañados por un cuadro viral. En los niños, la miocarditis puede presentarse en forma hiperaguda o fulminante o con síntomas relativamente leves, pero en cierto porcentaje, luego de un período de 6 a 12 años, la gravedad de la ICC lleva al paciente a la muerte a menos que sea sometido a un trasplante.
Sobre 3055 pacientes con sospecha de miocarditis aguda o crónica que fueron evaluados en el European Study of the Epidemiology and Treatment of Inflammatory Heart Disease, 72% tenían disnea, 32% tenían precordialgia y 18% tenían arritmias. Debido a que la biopsia endomiocárdica es un procedimiento infrecuente, se desconoce la verdadera incidencia de miocarditis, pero sin duda es una causa importante de muerte súbita y de miocardiopatía en la infancia.
Agentes causales
Los virus son los principales agentes causales de miocarditis y el tipo de virus varía según las regiones y las épocas. El espectro de virus detectados en las muestras de biopsia endomiocárdica oscilaron desde el virus del coxsackie B hacia el adenovirus a fines de la década del 90 y en los últimos 5 años predominaron los parvovirus.
También existen otros agentes como parásitos, fármacos etc. La Tabla 1 enumera las distintas causas de miocarditis.
Tabla 1. Etiología de la miocarditis
Agente causal |
Variedad |
Virus | Hepatitis C, Coxsackie B, adenovirus, parvovirus B19, Epstein-Barr, citomegalovirus, herpes zoster, virus de inmunodeficiencia humana |
Bacterias | Borrelia (enfermedad de Lyme) |
Parásitos | Tripanosoma cruzi |
Procesos autoinmunes | Miocarditis de células gigantes, sarcoidosis, amiloidosis |
Miocarditis eosinofílica | Síndrome de Chrug-Strauss. Fibrosis endomiocárdica, cáncer, parásitos, helmintos |
Fármacos | Antipsicóticos, quimioterapia (doxorrubicina), antibióticos, anticonvulsivantes |
En los pacientes que fallecen por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la miocarditis es un hallazgo frecuente en la autopsia (> 50% de los casos) y se debe al propio virus, a un virus oportunista o a la propia medicación antiviral.
La Tabla 2 muestra las distintas formas de presentación de la miocarditis, las características patológicas, el pronóstico y el tratamiento.
Tabla 2. Distintas formas de presentación de la miocarditis, características patológicas, el pronóstico y tratamiento.
Tipo histológico |
Presentación clínica |
Duración y pronóstico |
Tratamiento |
Miocarditis linfocítica activa leve | Remeda un cuadro de IAM, pero con arterias coronarias normales | Duración entre horas y días. Pronóstico favorable si hay infiltrado linfocítico | Médico de apoyo |
Miocarditis linfocítica activa moderada a grave, menos frecuentemente miocarditis eosinofílica necrotizante o de células gigantes | ICC pudiéndose agregar dilatación del VI. Existe compromiso hemodinámico | Duración: menos de 2 semanas. La evolución es favorable, pero requiere apoyo inotrópico farmacológico o mecánico | Médico de apoyo y si es necesario apoyo mecánico. En los niños puede ser necesario el uso de corticosteroides y de inmunoglobulina intravenosa |
Miocarditis de células gigantes, o esosinofílica o linfocítica | ICC, dilatación del VI, arritmias, bloqueos de alto grado y escasa respuesta al tratamiento | Duración: semanas o meses. Pronóstico desfavorable con alta mortalidad | El tratamiento varía según la biopsia. En la miocarditis de células gigantes se indica trasplante cardíaco |
Miocarditis con cambios inespecíficos. Genomas virales en el 25-35% de los casos y miocarditis linfocítica en el 10% | ICC, dilatación del VI | Duración: semanas a meses. Evolución favorable durante los primeros años, pero puede producir ICC tardíamente | Médico de apoyo |
Miocarditis con eosinofilia o hipersensitiva. Endomiocarditis eosinofílica | ICC, antecedentes de exantema reciente, eosinofilia en sangre | Duración: Indefinida. Pronóstico desfavorable | Médico de apoyo, posible necesidad de corticosteroides en la miocarditis hipersensitiva |
Miocarditis idiopática granulomatosa (sarcoidosis) o por infección específica (Tripanosoma cruzi, Borrelia bugdorferi). Cambios inespecíficos | ICC, dilatación del VI, arritmias, bloqueos de alto grado y escasa respuesta al tratamiento | Duración: varios meses. Evoluciona hacia bloqueos definitivos | Si la biopsia muestra sarcoidosis se administrarán corticosteroides. Necesidad de marcapaso o cardiodesfibrilador implantable |
Miocarditis con cambios inespecíficos, aumento de células inflamatorias y presencia de genomas virales en porcentaje variable | ICC, bloqueos y dilatación del VI | Duración: varios meses. El pronóstico depende de la clase funcional del paciente y de la presencia o ausencia de genomas virales y de inflamación | Apoyo médico. Se investiga tratamiento antiviral e inmunosupresión |
Comentarios
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