Prevención, diagnóstico y tratamiento de la endoftalmitis bacteriana aguda postoperatoria

Existen dos formas de endoftalmitis: temprana o aguda, que aparece a los pocos días del procedimiento, y crónica o tardía, que se presenta varias semanas después de la cirugía con síntomas más leves. Organismos más virulentos (bacterias gram negativas) están asociados con el tipo agudo y los menos virulentos (por ej: P. acnes) se asocian con la presentación tardía.

Los casos agudos presentan dolor, reducción de visión, edema de párpados, inyección conjuntival y quemosis. Frecuentemente los pacientes informan sobre una repentina disminución de la visión, dolor y fotosensibilidad severa. El tratamiento rápido es de vital importancia.

En la endoftalmitis aguda los pacientes presentan inflamación en la cámara anterior que va desde exceso celular y flare a inflamación severa con hipopión. La presencia de células de vítreo es característica. Los pacientes que presentan inflamación del segmento anterior sin vitritis, especialmente en las primeras 24 a 48 horas de la cirugía, podrían más probablemente padecer síndrome tóxico del segmento anterior. La pérdida de visión en la endoftalmitis aguda está asociada con el edema corneal, inflamación de la cámara anterior y posterior, vasculitis retiniana, hemorragia e inflamación.

La endoftalmitis crónica es menos común, sus síntomas son más sutiles. Los pacientes tienen dolor y fotosensibilidad leve que puede quedar enmascarada por los corticosteroides postoperatorios.

Los distintos diagnósticos de la inflamación severa aguda, inmediatamente después de la cirugía pueden deberse a infección, síndrome tóxico, trauma quirúrgico, fragmentos de cristalino retenidos y síndromes uveiticos. Aunque la distinción entre estas patologías puede ser difícil, debe descartarse la infección debido  a que la falta de tratamiento inmediato puede implicar pérdida de visión. Lo ideal es que el tratamiento además sea el correspondiente con antibióticos específicos contra la bacteria implicada. Sin embargo, los síntomas solo muestran la severidad de la infección, pero no permiten distinguir cual es el organismo infeccioso. Deben utilizarse antibióticos de amplio espectro al menos hasta obtener resultados de los cultivos. El pronóstico más favorable para la agudeza visual está asociado con bacterias coagulasa negativas, gram-positivas.

La herramienta de diagnóstico más poderosa es la reacción en cadena de la polimerasa, ya que puede detectar bacterias positivas u hongos en el humor acuoso y vítreo, cuando se sospecha endoftalmitis. Con un resultado negativo de este tipo de análisis se puede descartar la infección microbiana con un alto grado de sensibilidad y especificidad.

Se debe administrar antibióticos de amplio espectro y dexametasona en la cavidad del vítreo después de recolectar la muestra. No existen pruebas de que la aplicación suplementaria, tópica o subconjuntival, de antibióticos sea eficaz en el tratamiento de la endoftalmitis. Tampoco los antibióticos intravenosos. Aun no se ha investigado la eficacia de nuevos antibióticos, como las fluoroquinolonas sistémicas.

En segundo lugar debe considerarse tratar las filtraciones de la herida y extraer vítreo de la misma. Algunos recomiendan realizar una vitrectomía inmediata, incluyendo raspado de la membrana limitante interna y antibióticos intracamerales. Los pacientes con diabetes deben ser sometidos a vitrectomía para lograr óptimos resultados.

En la endoftalmitis crónica, los organismos que intervienen suelen pertenecer a la flora cutánea normal, incluyendo especies propioni bacterium, S epidermidis y especies fúngicas, más comúnmente cándida. Puede presentarse semanas y hasta años después de la cirugía de cataratas y puede enmascararse con un tratamiento con esteroides tópicos. La reacción en cadena de la polimerasa es un método expeditivo para detectar endoftalmitis crónica. Los casos probables de endoftalmitis crónica deben tratarse con vitrectomía y antibióticos intracamerales irrigados en la bolsa capsular.  Solo 50% de los casos responden totalmente a este tratamiento conservador. En el resto de los casos puede ser necesaria capsulectomía y extracción de las LIO, para erradicar completamente la infección microbiana.