El Streptococcus pneumoniae es una bacteria gram positiva alfa hemolítica, que en raras ocasiones puede causar endoftalmitis. De los 420 pacientes inscriptos en el Estudio de Vitrectomía por Endoftalmitis (EVE), 291 tuvieron cultivos positivos, 7 (2,2%) fueron Streptococcus penumoniae. Todos los Streptococcus aislados fueron susceptibles a la vancomicina pero el 85% resistentes a la amicacina.
Pacientes y métodos:
El presente estudio consiste en la observación retrospectiva de una serie de casos. Se revisaron los expedientes de todos los pacientes con cultivo positivo de endoftalmitis causada por Strptococcus Pneumoniae tratados en el Instituto Ocular Bascom Palmer entre el 1º de enero de 1989 y 31 de diciembre 2003. Se midió la agudeza visual y la sensibilidad a los antibióticos.
Un estudio previo realizado por esta institución comparó la aparición retardada de endoftalmitis causadas por especies de Streptococcus luego de extracción de cataratas, trabeculectomía, queratoplastía penetrante y trauma ocular. En dicho informe se demostró que lo más común era la infección de la ampolla de filtración conjuntival, lo que ocurrió en 8/23 (34,7%) casos con una aparición posterior a los 7 días de la cirugía. En estudios previos sobre infecciones relacionadas con la ampolla y aparición retardada de endoftalmitis, los Streptococcus fueron la especie aislada más común, responsable por 47/111 (42,3%) casos atendidos en esta institución entre 1969 y 2001.
En el presente estudio, el caso más común de aparición retardada de la infección es un absceso en un punto de la córnea luego de queratoplastía o extracción de catarata extracapsular. Cinco (55,6%) de nueve casos, con un inicio posterior a las tres semanas de la cirugía, fueron casos de abscesos en la córnea, mientras que 4/9 casos (44,4%) estuvieron relacionados con ampollas de filtrado conjuntivales. En su conjunto, los pacientes con endoftalmitis asociada con trauma o absceso corneal tuvieron una mejor agudeza visual final que los casos de endoftalmitis por otras causas. No hubo diferencias en el tratamiento y seguimiento de estos pacientes y los demás de este estudio.
Desde 1950, únicamente, se han informado en la literatura médica diez casos de endoftalmitis endógena causada por Streptococcus pneumoniae. Cinco de dichos pacientes eran inmunocomprometidos, aplénicos o ambas afecciones a la vez. La presente serie de casos incluye dos pacientes con endoftalmitis endógena causada por Streptococcus Pneumoniae: el paciente 26, consumidor de drogas por vía intravenosa con síndrome de inmunodeficiencia adquirida y que desarrolló septicemia. El paciente 27, paciente tratado con medicación imunosupresora sistémica (prednisone) por artritis reumatoidea y que contrajo neumonía causada por Streptococcus Pneumoniae.
Se hallaron infecciones polimicrobianas en 2/27 (7,4%) de los cultivos positivos de esta serie. En informes anteriores se observó que los Strptococcus penumoniae aislados en infecciones oculares mostraban resistencia a los aminoglucósidos y la penicilina. El presente estudio confirma la alta resistencia a la gentamicina entre los aislados de Strptococcus pneumoniae en endoftalmitis, con 12 de los 13 aislados (92%) resistentes al antibiótico. Además, en el Estudio de Vitrectomía por Endoftalmitis (1990 a 1994) se informó que 23/27 (85%) de las especies de Streptococcus eran resistentes a la amicacina.
Aunque menos frecuente que la resistencia a los aminoglucócidos, se detecto cierta resistencia a las fluoroquinolonas: 2/26 (8%) a la ofloxacina, 2/14 (14%) a la levofloxacina y 1/14 (7%) a la gatigloxacina. Una reciente comparación in vitro sobre la actividad de las fluoroquinolonas contra 46 Streptococcus Pneumoniae aislados en la superficie ocular, halló el siguiente esquema de resistencia: 4 (8,7%) a la ciproflocacina, 2 (4,3%) la ofloxacina y ninguno a la levofloxacina. La levofloxacina y las fluoroquinolonas de cuarta generación deben ser las elegidas en casos de infecciones oculares dada la baja incidencia de resistencia del Streptococcus Pneumoniae. La inexistencia de resistencia a la vancomicina y a la cefalosporinas en el presente estudio convalida la utilización de dichos antibióticos como agentes de primera línea contra la endoftalmitis bacteriana.
La endoftalmitis causada por Streptococcus pneumoniae ha demostrado ser más agresiva y por lo tanto tiene como consecuencia un peor resultado visual que la endoftalmitis causada por otros organismos gram-positivos, como el Staphylococcus coagulasa-negativo y las especies Propionibacterium. Diez (37%) de los casos de la presente serie concluyeron con una visión final sin percepción de luz. A pesar del tratamiento precoz con los antibióticos intraoculares adecuados, la prognosis visual de los casos de endoftalmitis causada por Streptococcus Pneumoniae en mala.
Conclusiones:
Aún tratando la endoftalmitis causada por Streptococcus penumoniae en forma rápida y con los antibióticos adecuados las consecuencias para la visión son serias.