Pustulosis exantemática aguda generalizada o psoriasis pustulosa inducida por terbinafina

Reporte del caso:

Se presentó un hombre de 72 años con un rash eritematoso, levemente pruriginoso, anular en brazos y tronco. El paciente no presentaba historia de enfermedades de la piel ni alergia a drogas. Estaba en tratamiento por enfermedad isquémica coronaria. Durante el exámen físico se observó parches eritematosos, bien definidos, anulares, sin escamas, en la parte extensora de los antebrazos, escápula y espalda.

Algunos parches en la escápula presentaban pústulas diminutas. Las palmas, plantas y mucosas estaban respetadas. El rash progresó gradualmente en 1 mes, y luego rápidamente en 5 días, momento en el cuál se internó en el hospital. Al exámen físico no presentaba adenopatías. Había comenzado recientemente con dos medicaciones nuevas terbinafina 250 mg 1 vez al día desde hacía 11 semanas por tinea y flucloxacilina 500 mg 2 veces al día comenzado 9 semanas previas, que la había recibido por 7 días por una infección en la ingle.

Al exámen físico, se observó parches grandes anulares en tronco y miembros, con pústulas. En el tronco, abdomen inferior y piernas, ésos parches coalescían. Se observaba edema y eritema detrás de rodillas y muslos. Presentaba múltiples, pústulas no foliculares, sobre una base de eritema y escamas finas (fig 1a).  También presentaba compromiso de pliegues, afectando el pliegue axilar anterior (fig 1b) y pliegue de rodillas (fig 1c). El signo de Nikolsky era negativo, y las membranas mucosas no estaban afectadas. Las pústulas se hicieron menos evidente luego de 3 días de usar esteroides tópicos potentes, quedando eritema extenso y escamas (fig 1 d, e).

Figura 1. Antes del tratamiento (a) pústulas en el muslo; y (b–c) compromiso de pliegues (b) pliegue axilar anterior y (c) pliegue de rodilla.  Luego de 3 días de tratamiento con corticoides tópicos se observa eritema extenso y leve escama en (d) espalda y (e) pecho.

Los tests bioquímicos de rutina, incluyendo función renal y hepática, eran normales. El hemograma completo reveló nivel de hemoglobina de 14.8 g/dL (rango normal 13.5-18.0g/dL), con leucocitosis 14.000 (normal 4-11) y neutrofilia 11.4 (rango normal 1,70-7.50)

Los cultivos de sangre, función tiroidea, lípidos en ayunas, inmunoglobulinas, elestroforesis eran normales o negativas. Las pústulas eran estériles a la microscopía y cultivos.

Se tomó una biopsia de 8 mm por punch de la parte izquierda del flanco izquierdo. Al exámen histopatológico, se observaban pústulas prominentes subcórneas, llenas de un exudado denso de células inflamatorias agudas con pocas células acantolíticas (fig 2a,b).  Los neutrófilos se extendían dentro de la epidermis subyacente, que presentaba espongiosis. La dermis papilar presentaba leve edema, y presentaba un infiltrado inflamatorio denso perivascular con predominio de neutrófilos, aunque no se observaron eosinófilos.  Se asociaba con extravasación de células sanguíneas rojas (fig 2b). 

Figura 2. (a) Pústula subcórnea llena de neutrófilos, (b) algunos focos que muestran neutrófilos en la pústula, espongiosis en epidermis y neutrófilos en dermis con células rojas extravasadas. H&E

El diagnóstico diferencial incluía PEGA, PP y dermatosis pustular subcórnea, pero los hallazgos eran más compatibles con PEGA.  El paciente fue tratado por PEGA con emolientes y clobetasol en crema. Presentó mejoría luego de 24 hs, con mejoría al pasar los días. El paciente fue dado de alta con un tratamiento combinado de betametasona en crema y clobetasol en crema. Las pústulas desaparecieron del pecho, espalda, glúteos y parte inferior de muslos.  A las 2 semanas las lesiones de la piel reaparecieron.  No había recibido nueva medicación en éste periodo de tiempo.

Se observaban pústulas en los parches de eritema y escamas en el tronco y miembros. No se tomó una nueva biopsia, ya que la morfología era idéntica a la erupción previa, y se pensó que una biopsia no ayudaría a diferenciar entre los dos diagnósticos principales de PEGA y PP.  El diagnóstico clínico se pensó relacionado a PP causada por terbinafina. Se inició acitretin 25 mg 1 vez al día, y al mes las escamas y las pústulas desaparecieron, dejando hiperpigmentación postinflamatoria.

El acitretin se disminuyó a 10 mg diarios y se discontinuó luego de 3 meses, cuando la piel del paciente se aclaró completamente. La piel permaneció sin lesiones durante el seguimiento por 9 meses, por lo que el diagnóstico fue PP inducido por terbinafina. 

Las principales características de PEGA fueron descriptas en 1991 como pústulas numerosas, pequeñas, la mayoría no foliculares que aparecen sobre un eritema extenso, la histología muestra pústulas intraepidérmicas, subcórneas asociadas a uno o más de los siguientes: edema dérmico, vasculitis, eosinófilos perivasculares o necrosis focal de queratinocitos, fiebre (temperatura mayor a 38 ºC), conteo de neutrófilos mayor de 7x109/L y evolución aguda con resolución espontánea de las pústulas en 5 días o menos tiempo. El PEGA es causada por drogas sistémicas en la mayoría de los casos como macrólidos, amoxicilina, quinolonas, cloroquina, sulfonamidas, terbinafina y diltiazem.  Se han reportado varios casos de PEGA inducido por terbinafina, incluyendo una mujer de 64 años que desarrolló PEGA 3 días luego de completar un curso de 28 días de terbinafina oral, una mujer de 36 años que desarrolló PEGA a los 9 días de haber comenzado terbinafina, y otra paciente que desarrolló PEGA a los 20 días después de haber comenzado con terbinafina.

La psoriasis pustulosa generalizada se caracteriza por presentar pústulas extendidas en una base eritematosa, fiebre y leucocitosis. Se ha reportado varios casos de PP asociados a terbinafina, incluyendo el uso de terbinafina con desarrollo de novo o exacerbación de la psoriasis en 4 pacientes: tres pacientes presentaban psoriasis en placas, de los cuáles 2 desarrollaron rebrote de su enfermedad (12 y 17 días luego de comenzar terbinafina) y uno desarrolló un brote pustuloso (día 21), mientras otro paciente desarrolló PP de novo (día 27).

La PP inducida por terbinafina se ha descripto en un hombre de 60 años el día 7 de tratamiento, en un hombre de 65 años en el día 14 y en una mujer de 37 años al día 24.

La dificultad es diferenciar entre PEGA y GPP, ya que ambas son erupciones eritematosas pustulosas que pueden presentarse con fiebre, y la histología no siempre las diferencia, y el diagnóstico se hace más evidente cuando la enfermedad progresa.

En ausencia de historia personal o familiar de psoriasis, resolución espontánea sin tratamiento, presencia de infiltrados inflamatorios y ausencia de características histológicas convencionales de psoriasis sugieren el diagnóstico de PEGA. Otros encontraron que el PEGA tiene un inicio rápido luego de la ingestión de una droga (la mitad de los casos de PEGA ocurren antes de las 24 hs de la ingesta de la droga), y la fiebre y las pústulas tienen una menor duración que las de la PP. El otro diagnóstico considerado y discutido fue la dermatosis pustular subcórnea (SPD), como la distribución del rash debería haber sido apropiada, es generalmente muy difícil distinguir entre SPD, PP y PEGA.

Faltaban las asociaciones comunes de SPD, como la gamapatía monoclonal (IgA) y mieloma múltiple, y más indicadores apuntando a PEGA, ej ingesta de droga conocida, neutrofilia e histología sugestiva.

Inicialmente, los autores pensaron que era un caso de PEGA, dado la presencia de características consistentes con éste diagnóstico (pustulosis de inicio agudo, ingesta de droga (terbinafina), neutrofilia y hallazgos histológicos), la ausencia de historia familiar o personal de psoriasis, y la ausencia de características histológicas de psoriasis. Sin embargo, cuando el paciente presentó una recaída de la condición cutánea con otro episodio de pustulosis, se reconsideró el diagnóstico de PP inducida por terbinafina, iniciando tratamiento con acitretin. Este tratamiento se eligió debido a que el estado del paciente se estaba deteriorando y el acitretin sería una terapéutica apropiada tanto para PEGA como para PP generalizada. Este tratamiento aclaró completamente la piel del paciente y permaneció en remisión durante 9 meses de seguimiento.

Se reportó un paciente con una erupción pustulosa inicialmente diagnosticada como PEGA, luego de una recaída se cambió el diagnóstico a PP generalizada. Este caso destaca la importancia de reevaluar los diagnósticos diferenciales para tratar la patología apropiadamente.