Pustulosis aguda generalizada secundaria a dextrometorfano

Se presenta una mujer de 25 años por una erupción pustulosa de menos de 24 horas luego de la administración de un antitusivo.

Figura1. AGEP.  Numerosas pústulas no-foliculares sobre un eritema edematoso extendido.
 

La paciente no recibía otras drogas ni antibióticos aparte del antitusivo.  No presentaba síntomas de enfermedades virales y los antecedentes no eran relevantes excepto dos episodios de erupción pustulosa en la infancia luego de recibir dos medicaciones que presentaban dextrometorfano, al igual que la medicación utilizada en el último episodio. El dextrometorfano es un opiode leve con propiedades antitusivas.

La paciente, sana, manifestó una erupción pustulosa generalizada, con cientos de pústulas, pequeñas, no foliculares sobre una base eritemato-edematosa, que comenzaba a descamar en áreas de flexuras.  No estaban afectadas las mucosas y el signo de Nikolsky era negativo.

La paciente presentaba una temperatura de 38.5º y leucocitosis significativa con neutrofilia.

La biopsia de piel apoyó el diagnóstico de AGEP con muchas características relacionadas con la entidad como las pústulas intraepidérmicas subcórneas, edema marcado en dermis papilar, infiltrado perivascular con neutrófilos y algunos eosinófilos en la dermis.

Figura 2. HE. AGEP. Pústula subcórnea con granulocitos neutrófilos.  Leve edema de dermis superficial con escaso infiltrado linfocitario perivascular.
 

Con sospecha de AGEP relacionada a dextrometorfano, basado en los criterios clásicos de Roujeau y en score del grupo Enroscar, se decidió discontinuar la ingesta de la droga.  La paciente cumplía con los 5 criterios clásicos propuestos por Roujeau y col: erupción aguda pustular, fiebre mayor a 38º, neutrofilia (con o sin eosinofilia), y pústulas intraepidérmicas o subcórneas en la biopsia.  Los autores no verificaron el último criterio, resolución espontánea en menos de 15 días, porque la paciente fue tratada con corticoides orales (prednisona 0.5 mg/kg) con desaparición completa de las lesiones en 7 días.

Los diagnósticos diferenciales fueron DRESS, síndrome de Sweet, síndrome de Stevens-Johnson, y el más importante la psoriasis pustulosa (que generalmente muestra características clásicas de psoriasis en la histopatología y un antecedente previo de la enfermedad).

AGEP es uno de los patrones de reacciones a drogas más reconocidos.  Desde el diagnóstico, es importante reconocer la droga responsable, pero generalmente esto es poco claro. 

El test del parche con la droga presuntamente responsable generalmente muestra una sensibilidad débil y se asoció con reportes de brotes generalizados de AGEP.  Se piensa que esta enfermedad involucra células T específicas (CD4+ y CD8+) y la producción de I18- CXCL8.

Debido al amplio uso de esta sustancia en diferentes medicamentos, los clínicos deberían estar alertas de esta complicación potencial.