Diario de África (II)

Del 11 al 22 de julio de 2011. Kampala, Uganda.

El Mulago Hospital es el hospital de referencia nacional, todos los casos graves o que requieren mayor investigación son derivados aquí ya que es el que cuenta con mayores recursos, tanto tecnológicos como profesionales. Está compuesto por un edificio principal, el New Mulago, y varios edificios secundarios dispuestos en un terreno de entre 3 y 4 manzanas en total (el Old Mulago).  El New Mulago tiene 5 pisos: en planta baja se encuentra anatomía patológica, la morgue, una clínica cardiológica privada y los quirófanos; en el primer piso se encuentran las internaciones de cirugía; en el segundo se encuentran todos los laboratorios, hematología, imágenes y la Unidad de Terapia Intensiva; en el tercer piso, clínica médica que a su vez está subdividido en tres sectores: cardiología, neumonología y nefrología; enfermedades infecciosas y gastroenterología; endocrinología y neurología; en el cuarto piso se encuentra ginecología y obstetricia; y el último piso es una clínica privada. En el Old Mulago se encuentran los departamentos de pediatría, planificación familiar, el leprosario, la unidad de nutrición, un instituto privado de enfermedades infecciosas, el pabellón de tuberculosis, oncología, entre otros.

En el capítulo anterior comentamos cómo los pacientes se presentaban con enfermedades ya muy avanzadas a la consulta. Indagando un poco más sobre el tema nos dijeron que no era sólo por razones económicas o de distancias, sino también por una cuestión cultural: están muy acostumbrados a la automedicación, y priorizan el trabajo y la familia a su propio bienestar. Sólo cuando ya no son capaces de realizar los quehaceres diarios se acercan a los centros de salud. Por otro lado, hay que destacar el miedo de los pacientes a determinados procedimientos. La punción lumbar, por ejemplo, es rechazada por muchos ya que la asocian a convulsiones y muerte (más abajo pueden ver una foto de un afiche dirigido a los pacientes y familiares explicando el procedimiento y tratando de desmitificar los miedos, escrito en inglés y lugandés).

Siempre nos llamó la atención que pacientes en condiciones muy delicadas, se mantuvieran y manejaran en el piso, donde no hay monitores, tener un plan de hidratación parenteral es un lujo y los pacientes que requieren oxígeno deben compartir un mismo tubo (que hemos visto caer). Esto se debe a que la Unidad de Terapia Intensiva es paga, sólo para ingresar hay que abonar 350 dólares y luego son 150 más por cada día de internación; de más está decir que está al alcance de muy pocos.

Las enfermedades infecciosas

Malaria

En nuestra cuarta y quinta semana seguimos nuestra rotación por enfermedades infecciosas. La malaria es la enfermedad infecciosa no relacionada con el HIV que más frecuentemente vemos. Esto no sólo en el hospital, sino entre nuestros amigos: cuando alguien tiene fiebre o se siente engripado dicen que tienen malaria y se automedican para ello. La especie más frecuente es la falciparum, encontrándose raramente vivax y ovale. La malaria severa es moneda corriente y se maneja en la sala común: tanto la malaria cerebral, como la anemia severa, la acidosis, las convulsiones y las altas parasitemias (mucho mayores del 5%).

Hemos visto pacientes con hemoglobinas de 1 o 2 gr/dl que estaban tan acostumbrados a tales valores que son capaces de escaparse corriendo del hospital sin haber sido transfundidos todavía. Todos los pacientes que requieren internación reciben 3 dosis de quinina intravenosa y, si se encuentran en buen estado, se dan de alta para continuar el tratamiento ambulatorio; si no se repite el esquema. En la forma cerebral, en caso de estar en coma, se administra quinina intravenosa hasta que recuperar la conciencia. Más allá del motivo de internación o del pabellón donde se encuentre el paciente, es frecuente encontrarlo a su vez en tratamiento antipalúdico, muchas veces por haberse enfermado durante la internación (las salas son abiertas, no hay mosquiteros ni mosquito nets que cubran las camas).

HIV

Si bien las últimas cifras oficiales anuncian una prevalencia del HIV del 6,5%, los datos más reales informan una total de 16%, 12% en Kampala y puede escalar hasta el 84% en poblaciones más alejadas y más cerradas. A todos los internados se les realiza la serología (utilizan tiras reactivas, lo cual les garantiza facilidad de diagnóstico tanto en el ámbito hospitalario en la capital como en salas de atención en comunidades rurales), no es necesario el consentimiento informado, pero sí el paciente puede decidir enterarse o no del resultado. El tratamiento antirretroviral es gratuito, al igual que el antituberculoso, y en algunos casos realizan para ambos DOT – direct observe therapy.

Como la mayoría de ustedes saben en muchas partes de África se realizan estudios tanto de enfermedades como de drogas y Uganda, como el Mulago Hospital, no son la excepción. En este momento se está realizando un estudio en pacientes con meningitis criptocóccica que no reciben tratamiento antirretroviral, utilizando anfotericina B junto con fluconazol durante 2 semanas en la internación y luego 6 semanas más de fluconazol en monoterapia ambulatoria y estudian a su vez la realización de punciones lumbares de forma terapéutica en los días 0-3-7y14, ya que se presentan frecuentemente con hipertensión endocraneana (hemos llegado a ver cifras de más de 1000 mmH2O). A estos pacientes por supuesto que les pagan todos los fármacos, estudios, procedimientos, internación, comida y atención.

El tratamiento indicado para los pacientes en la internación, que se da de forma gratuita, depende de la disponibilidad de fármacos que haya en la farmacia del hospital: todas las neumonías adquiridas de la comunidad aún en pacientes inmunocompetentes se tratan con ceftriaxona.

Estudiar medicina, la vida en el hospital

Contestando un poco las preguntas que recibimos (¡gracias a todos por los halagos, sugerencias, críticas y comentarios. Sigan mandando!), la carrera de medicina en Uganda dura 5 años (y en la mayoría de los países). La Makerere University es la universidad más importante que tiene Uganda e incluso en toda África del Este. Por año ingresan 250 alumnos, de los cuales la mayoría son subsidiados por el gobierno y deben pasar una serie de rigurosos exámenes, dejando así a los más calificados. La cuota semestral es de 1.6 millones de shillings ugandeses –casi 700 dólares-.

En el hospital nuestro trabajo es más o menos el mismo que en Buenos Aires: estamos en los pases de sala con el médico interno, residentes y médicos de planta (si están), ayudamos con los procedimientos que se tengan que realizar, con las historias clínicas y pedidos, entre otras cosas. Los pases de sala se hacen al costado de la cama del paciente y se plantean diagnósticos diferenciales y preguntas de los médicos superiores a los internos y estudiantes. La Dra. Harris nos preguntó cómo nos sentíamos con los conocimientos  y la verdad es que tanto en la parte teórica como práctica nos sentimos cómodas y seguras, inclusive más de lo que hubiésemos pensado (¡Se ve que en algún lado quedaron guardados los conocimientos! jajaja). Compartimos el pase con estudiantes de varios países –Inglaterra, Irlanda, EEUU, Uganda, Sudáfrica, Austria, Holanda- y podríamos decir que el nivel es bastante parejo a nivel teórico pero en la parte práctica llevamos una buena ventaja, excepto con los estudiantes de Uganda que nos superan.

La seguridad en Uganda