Introducción y objetivos
El déficit cognitivo observado en los pacientes con trastorno bipolar (TBP) se vincula principalmente a la atención, el funcionamiento ejecutivo y la memoria verbal. Si bien el TBP supone un deterioro persistente del funcionamiento laboral y social, los determinantes de dicho funcionamiento no son tan conocidos como los de los pacientes esquizofrénicos. Mientras algunos autores destacaron la relación entre la disfunción laboral o social de los pacientes bipolares y el déficit cognitivo, otros señalaron la importancia de la depresión. No obstante, la información al respecto es limitada.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de identificar los dominios cognitivos relacionados con el funcionamiento global, social o laboral de los pacientes bipolares. En segundo lugar se evaluó si la gravedad de los síntomas depresivos recientes, el antecedente de manía reciente, el curso de los marcadores de enfermedad o el tratamiento farmacológico contribuyen con la predicción de la discapacidad funcional. Según los autores, el deterioro cognitivo se asocia a la disfunción global, social y laboral en forma independiente de los síntomas maníacos o depresivos.

Pacientes y métodos
Se evaluaron 33 adultos que participaron en el Chicago Follow-up Study y habían requerido hospitalización debido a la presencia de trastornos afectivos o psicóticos durante el curso de un episodio maníaco. El diagnóstico se llevó a cabo mediante entrevistas semiestructuradas como la Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS) en el momento de la primera internación. El período de seguimiento duró de 15.7 ± 3.9 años. Las evaluaciones efectuadas durante el seguimiento incluyeron la consideración de la aparición de síntomas afectivos y psicóticos según los resultados de la SADS. También se valoró la gravedad de la depresión y la aparición de manía durante el último mes.

La evaluación neurocognitiva se realizó mediante el California Verbal Learning Test (CVLT) List A, la Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS), el Trail Making Test A y B (Trail A y Trail B) y el Wisconsin Card Sorting Test (WCST). La evolución global se valoró mediante una escala de 8 puntos creada por Levenstein y colaboradores. Por último, se evaluó el funcionamiento social y laboral mediante escalas de 5 ítems elaboradas por Strauss y Carpenter.

Resultados
La mayoría de los participantes había recibido más de un fármaco durante el mes anterior. Los agentes administrados incluyeron, en orden decreciente de frecuencia, el litio, la carbamacepina, los antidepresivos, los antipsicóticos y las benzodiazepinas. Cuanto mayor fue la cantidad de fármacos que recibían los pacientes, peor fue el desempeño observado ante la aplicación de la WAIS Information, WAIS Digit Symbol y del Trail A. El TBP se asoció con un funcionamiento adecuado ante la aplicación de la WAIS Information, WAIS Digit Symbol y la evaluación de la fluidez verbal. En cambio, se observó un déficit leve al aplicar el WCST y un déficit clínicamente significativo vinculado al aprendizaje verbal y la memoria y objetivado mediante la aplicación del CVLT, el Trail A y el Trail B.

En cuanto a la sintomatología depresiva, la aplicación de la SADS determinó un puntaje total de 5.4 ± 3.2 correspondiente al último mes de evolución. Además, 15% y 21% de los pacientes reunieron los criterios para el diagnóstico de episodio depresivo o maníaco durante el último mes. Se verificó una afectación moderada y global del funcionamiento psicosocial. El resultado de la WAIS Digit Symbol y el antecedente de síntomas depresivos recientes fueron predictores significativos del funcionamiento global.

El puntaje promedio correspondiente al funcionamiento social fue 2.9 ± 1.4 e indicó un nivel de deterioro leve a moderado. El único predictor significativo fue el puntaje de la WAIS Digit Symbol. En cuanto al funcionamiento laboral, el puntaje medio fue 2.4 ± 1.8. Las variables que predijeron significativamente dicho funcionamiento fueron el resultado del CVLT, el antecedente de depresión y la cantidad total de hospitalizaciones. La afectación del funcionamiento laboral se vinculó a los trastornos del aprendizaje verbal, la depresión subclínica y la cantidad elevada de hospitalizaciones. Esta última variable difirió significativamente entre los pacientes con afectación o no del desempeño laboral.

Discusión
Los resultados permiten indicar que después de 15 años desde la primera internación generada por un episodio maníaco, los pacientes bipolares presentaron un funcionamiento global adecuado; más aún, ubicado por encima de la media. No obstante, se halló un déficit relativo respecto de la atención, la velocidad de procesamiento y el aprendizaje verbal. Puede afirmarse que los pacientes bipolares presentan una afectación persistente de ciertos aspectos del funcionamiento cognitivo.

La depresión reciente tuvo un efecto negativo vinculado al desempeño laboral y global, en tanto que la manía reciente no afectó de manera significativa ningún dominio de funcionamiento. Dicho hallazgo coincide con lo informado en estudios recientes. Además, se destaca la asociación entre el aumento de la cantidad de internaciones y la afectación del desempeño laboral. La cantidad de internaciones puede considerarse un indicador de evolución desfavorable. En coincidencia, los pacientes que presentaron disfunción laboral tuvieron una cantidad casi triple de episodios en comparación con los pacientes con desempeño laboral adecuado. Los resultados mencionados también fueron indicados por otros autores.

En cuanto a la relación entre el funcionamiento y el desempeño neurocognitivo, se verificó una correlación positiva y significativa entre la velocidad de procesamiento, objetivada mediante la WAIS Digit Symbol y el funcionamiento global y social. Además, el aprendizaje verbal y la memoria predijeron significativamente el funcionamiento laboral. Dichos resultados coinciden con lo informado en estudios anteriores. Finalmente, la cantidad de fármacos que recibían los pacientes no se relacionó en forma significativa con el funcionamiento global, social o laboral, aunque la información al respecto es limitada.

Entre las limitaciones del presente estudio se menciona la inclusión de una cantidad relativamente baja de participantes. En segundo lugar, no se incluyó un grupo de referencia integrado por individuos sanos. Además, no es posible obtener conclusiones respecto de la relación causal entre las variables estudiadas. Finalmente, no se evaluó el efecto del tratamiento farmacológico sobre el funcionamiento psicosocial de los pacientes. Es necesario contar con estudios adicionales para obtener conclusiones definitivas.

Conclusión
La afectación del funcionamiento de los pacientes con TBP transcurridos 15 años desde la primera internación generada por un episodio maníaco se relaciona con el antecedente de síntomas depresivos recientes, el mayor número de hospitalizaciones y la afectación de la velocidad de procesamiento. Este último parámetro se vinculó a la afectación del funcionamiento global y de la adaptación social, en tanto que la afectación del aprendizaje verbal y de la función mnésica se relacionó con el desempeño laboral. Es posible afirmar que el deterioro cognitivo es una dimensión que puede diferenciarse frente a los síntomas depresivos persistentes o residuales observados en los pacientes con trastorno bipolar.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica