Introducción y objetivos
La eficacia de la psicoterapia psicodinámica a largo plazo (PPLP) no se ha estudiado en profundidad. En cambio, algunos estudios permiten indicar la eficacia de su aplicación a corto plazo en pacientes con determinados trastornos mentales agudos. No obstante, las terapias de corto plazo pueden resultar insuficientes para ciertos pacientes con trastornos mentales múltiples o crónicos, entre otros. En estos casos puede ser útil la aplicación de psicoterapia a largo plazo. Por lo tanto, contar con estrategias terapéuticas debidamente fundamentadas es importante, ya que las consecuencias de ciertos trastornos sobre el funcionamiento de los pacientes son significativas. Si bien se sugirió que la PPLP puede ser útil en estos casos, la información al respecto es limitada.

El presente metanálisis se llevó a cabo con el objetivo de evaluar si la PPLP es superior en comparación con otras psicoterapias más breves, sobre todo en los pacientes con trastornos mentales complejos. En segundo lugar se evaluó el nivel de eficacia de la PPLP en la evolución general y el funcionamiento de los pacientes. Por último, se evaluaron los factores que contribuyen en forma significativa a la evolución de los pacientes que reciben PPLP.

Pacientes y métodos
La PPLP se definió como una terapia que implica un nivel elevado de atención a la relación entre el terapeuta y el paciente, e incluye la interpretación de la transferencia y la resistencia. Hasta el momento no se definió la duración estándar de la PPLP que, según el autor considerado, varía entre 3 meses y 20 años. Los autores del presente estudio sólo consideraron los resultados de estudios prospectivos publicados entre 1960 y 2008, efectuados en pacientes adultos, en quienes la PPLP duró un año o 50 sesiones como mínimo. Los estudios se seleccionaron mediante búsquedas en bases de datos como Medline, PsycINFO y Current Contents. También se efectuaron búsquedas manuales y se solicitó información a los autores de los estudios.

Resultados
Se incluyeron 23 estudios, 11 aleatorizados y controlados y 12 de observación, efectuados en un total de 1 053 pacientes que recibieron PPLP debido a la presencia de diferentes trastornos mentales. Además, se incluyó un grupo de 257 pacientes que recibieron un tratamiento alternativo. Los efectos de la PPLP se evaluaron por separado según el diagnóstico de los pacientes. Se incluyeron trastornos mentales crónicos, múltiples o complejos. El promedio de sesiones de psicoterapia fue 151.38 y la duración media de la psicoterapia y del período de seguimiento una vez finalizada aquélla fue de 94.81 y 93.23 semanas, respectivamente. En 7 de los estudios, algunos pacientes recibieron psicotrópicos en forma concomitante a la psicoterapia.

A la hora de analizar los resultados se consideró la heterogeneidad de los efectos de la PPLP, que fue significativa en algunos casos. No se observó un sesgo de publicación en el presente metanálisis. Otra cuestión evaluada fue la correlación entre la calidad de los estudios y el resultado de la PPLP. En este caso, los resultados no fueron significativos. No se hallaron diferencias significativas entre los estudios de observación y los ensayos aleatorizados y controlados en cuanto a la magnitud del efecto de la PPLP. Por este motivo, los autores analizaron la información de ambos tipos de estudio en forma conjunta.

Ocho de los estudios incluidos permitieron comparar la PPLP frente a otros tipos de psicoterapia en pacientes con trastornos de la personalidad y de la alimentación, entre otros. Las estrategias diferentes de la PPLP fueron las terapias cognitivo-conductual, cognitiva-analítica, conductual dialéctica, familiar y psicodinámica de corto plazo y el tratamiento psiquiátrico, entre otras. La correlación entre el empleo de psicofármacos y la evolución de los pacientes no fue significativa. Por lo tanto, los estudios sobre el empleo de PPLP sola o combinada con psicofármacos se evaluaron en conjunto. La duración media de la PPLP en los 8 estudios de comparación fue de 53.41 semanas y la cantidad media de sesiones, de 102.57. En cuanto a los estudios de comparación, la duración media del tratamiento y la cantidad media de sesiones fue de 39.02 semanas y 32.58, respectivamente. La comparación efectuada permitió apreciar una magnitud de efecto significativamente superior para la PPLP en términos de eficacia general, solución de problemas y funcionamiento de la personalidad. En cuanto al funcionamiento social, la magnitud de efecto también fue superior para la PPLP, aunque la diferencia frente a las estrategias alternativas no fue significativa debido a la inclusión de una cantidad limitada de estudios que evaluó este parámetro.

En una segunda instancia se consideraron los estudios efectuados en pacientes con trastornos mentales complejos, es decir, trastornos de la personalidad, trastornos mentales crónicos o trastornos mentales múltiples. En este caso, la diferencia entre la PPLP y las demás estrategias terapéuticas también fue significativa al considerar la evolución general, la resolución de determinados problemas y el funcionamiento de la personalidad. Si bien la magnitud del efecto observada en la mejoría de los síntomas psiquiátricos generales y el funcionamiento social fue elevada, la diferencia entre la PPLP y las demás estrategias terapéuticas no fue significativa.

La comparación entre la PPLP sola y la PPLP combinada con la farmacoterapia se realizó mediante la consideración de los resultados de 7 estudios. En este caso, la magnitud del efecto de la psicoterapia combinada con la administración de psicofármacos fue significativamente menor que la del efecto de la PPLP sola.

Para analizar el efecto de la PPLP en los pacientes con un determinado trastorno sólo se incluyeron los estudios en los que no se administró medicación concomitante. En este caso, la PPLP arrojó resultados significativos y estables durante el seguimiento. Más aún, la magnitud de efecto aumentó significativamente durante el seguimiento al tener en cuenta la evolución general de los pacientes. La cantidad de sesiones se correlacionó significativamente con la evolución en términos de resolución de problemas específicos y de síntomas psiquiátricos en general. En cambio, no se halló una correlación significativa con la evolución general, los cambios de la personalidad y el funcionamiento social, como tampoco entre la duración de la terapia y el resultado de la PPLP.

Se realizaron 10 estudios para evaluar el efecto de la PPLP en 134 pacientes con trastornos de la personalidad. En este caso, la PPLP tuvo una magnitud significativa de efecto al considerar la evolución general, la resolución de determinados problemas, los síntomas psiquiátricos y el funcionamiento social. Se observó una magnitud considerable del efecto durante el seguimiento. En los pacientes con trastornos mentales crónicos, la magnitud del efecto de la PPLP fue elevada y significativa al considerar la evolución general, la presencia de síntomas psiquiátricos en general y el funcionamiento. En caso de trastornos mentales múltiples, es decir, presencia simultánea de 2 enfermedades o más, la PPLP tuvo una magnitud significativa de efecto. Lo mismo se verificó en el grupo de pacientes con trastornos depresivos y de ansiedad complejos. No se observó una correlación significativa entre el resultado de la PPLP y la edad, el sexo, el diagnóstico, la experiencia de los terapeutas, la aplicación de manuales terapéuticos y el entrenamiento específico del profesional en el modelo terapéutico aplicado.

Discusión
Los resultados permitieron indicar que la PPLP es significativamente superior en comparación con la psicoterapia a corto plazo en términos de la evolución general, la resolución de problemas específicos y el funcionamiento de la personalidad. La magnitud del efecto de la PPLP a largo plazo fue notoria y estable en los pacientes con trastornos de la personalidad y trastornos mentales múltiples y crónicos. Además, la magnitud del efecto en términos de evolución general aumentó significativamente durante el período de seguimiento.

Una cuestión a evaluar es la mejoría de los efectos de la psicoterapia a medida que aumenta su duración. En coincidencia con lo informado en estudios anteriores, los resultados permiten indicar que la cantidad de sesiones de PPLP se correlaciona significativamente con la mejoría clínica. En cambio, no se observó una correlación similar al tener en cuenta la duración de la PPLP.

Entre las limitaciones del presente metanálisis se destaca la inclusión de una cantidad limitada de estudios. No obstante, los resultados señalaron que el efecto de la PPLP es independiente de variables como el sexo, la edad y la experiencia del terapeuta. Debe considerarse que algunos de los estudios incluidos se efectuaron en la década del 80. Por lo tanto, existen cuestiones metodológicas que limitan la interpretación de los resultados. De todos modos, la información incluida en el presente metanálisis puede considerarse representativa para la práctica clínica. Es necesario contar con otros estudios que permitan efectuar comparaciones más específicas. Sería de utilidad obtener información adicional sobre el efecto de la PPLP en los pacientes con trastornos mentales complejos, como la depresión doble. Finalmente, es necesario contar con estudios sobre la relación costo-eficacia de la PPLP.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica