Uso apropiado de la TAC en el departamento de urgencias

La tomografía computarizada (TC) es una herramienta valiosa para el diagnóstico oportuno de muchas enfermedades agudas. Sin embargo, su uso excesivo es un problema, debido a los costos financieros y los riesgos, como la exposición a la radiación.

Los autores utilizan escenarios clínicos que describen tres pacientes con patologías de urgencia, con una posible necesidad de neuroimagen, con el fin de resaltar las características individuales y la utilidad de las diversas guías publicadas y los criterios para determinar la necesidad de la TC de cráneo.

Se consideran las fortalezas y limitaciones de estos criterios, como así los obstáculos para ser utilizados en los departamentos de emergencia. También se analiza la OP-15, la controvertida Medición de la Eficiencia de la Imagen instituida por los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS).

El uso de la TC en el servicio de urgencias ha crecido exponencialmente durante la última década, una tendencia que parece continuar. Para los pacientes de Medicare, el número de TC realizadas en salas de emergencia aumentó de 2,7 millones a 15,2 millones durante un período de 12 años (1995-2007), con un porcentaje de visitas que motivaron su indicación que ascendió del 2,8% al 13,9%.

Hay varias razones para este crecimiento, incluyendo la mayor disponibilidad de la TC en las salas de emergencia, la mayor capacidad de los escáneres que permite un mayor rendimiento y variedad de exámenes y, la práctica de la "medicina defensiva". Si bien hay pocos datos sobre los resultados de la mayor utilización de la TC, muchos estudios han demostrado que el mayor número de exámenes ha superado significativamente al número de casos positivos, lo que resulta en una disminución de la tasa de positividad.

En el servicio de urgencias, la realización de TC innecesarias no solo expone a los pacientes a la radiación y generan costos adicionales para el sistema de salud, sino que también disminuyen la eficiencia e impacta negativamente en el rendimiento del hospital. Por otra parte, los exámenes innecesarios pueden detectar hallazgos incidentales que puedan requerir estudios diagnósticos adicionales, aumentando aún más los costos y la ansiedad del paciente.

Se han publicado  muchas guías y criterios incluyendo las recomendaciones de grandes ensayos multicéntricos y sociedades de especialistas que ayudan al médico de emergencias a determinar la necesidad de los estudios por imágenes. Sin embargo, debido a las guías discordantes y las variaciones en los patrones de práctica, es difícil alcanzar una comprensión definitiva de lo que constituye una imagen adecuada. Por ejemplo, hay por lo menos 6 guías publicadas para determinar la necesidad de una TC de cráneo en los pacientes que han sufrido un trauma craneano menor. Estas guías se suman a las guías de las sociedades profesionales como el College of Emergency Physicians (ACEP) y el American College of Radiology (ACR).

Últimamente, el aumento de la utilización de la TC en el servicio de urgencias y el correspondiente aumento del costo total se han convertido en el blanco de los contribuyentes y las agencias reguladoras. Los CMS han tomado medidas para reducir las "imagen ineficientes" en el servicio de urgencias a través de su iniciativa para la medición de la calidad en los pacientes ambulatorios.

Esta iniciativa está destinada a recoger datos retrospectivos sobre los estudios de TC de cráneo ordenados en el servicio de urgencias por dolor de cabeza no traumático y determinar lo "apropiado" de su indicación, basándose en el diagnóstico final. Los CMS publicarán los resultados a través de su sitio web Hospital Compare (www.hospitalcompare.hhs.gov).

El intento actual de los CMS para evaluar retrospectivamente el uso de la imagen y publicar las tasas de la práctica subraya la necesidad de que los médicos de emergencia tengan un papel activo en este proceso.

Paciente 1
Una mujer de 64 años concurre al servicio de urgencias después de una caída en la que se golpeó la cabeza contra el suelo, con pérdida de conciencia breve. El examen físico no revela ningún déficit neurológico focal. Puntaje 15 en la Escala de Coma Glasgow.

Paciente 2
Una mujer de 50 años consulta en el servicio de urgencias por la aparición repentina de un dolor de cabeza intenso. El examen físico no muestra déficits neurológicos focales.

Paciente 3
Un hombre de 45 años se presenta al servicio de urgencias con dolor de cabeza leve, fiebre y rigidez en el cuello.

Guías y criterios para la solicitud apropiada

Se han establecido guías basadas en la evidencia para determinar la necesidad de obtener imágenes en determinadas situaciones clínicas, tales como la TC de cráneo en un paciente con trauma craneano leve, como en el paciente 1.

Las guías incluyen los criterios de calificación de la adecuación de los exámenes de imagen de ciertas presentaciones clínicas (por ejemplo, la aparición repentina de dolor de cabeza). Para el paciente con traumatismo craneoencefálico leve, las guías disponibles incluyen a las guías de los Países Bajos, Escandinavia, la Federación Mundial de Sociedades Neuroquirúrgicas (WFNS), la Federación Europea de Sociedades Neurológicas (EFNS), el Institute for Clinical Excellence (NICE) del Reino Unido, la Red de Guías Interuniversitarias escocesa (Scottish Intercollegiate Guidelines Network:SIGN). Muchas de estas guías están basadas en los mismos algoritmos de decisión publicados, incluyendo las Recomendaciones para la TC de cráneo de Canada y los Criterios de New Orleáns.

La comparación directa entre los criterios de New Orleans y los de Canadá demostró que, si bien ambos grupos de criterios tienen una sensibilidad elevada para las lesiones cerebrales clínicamente importantes, las reglas canadienses son más específicas y potencialmente ofrecen una mayor reducción del número total de escaneos.

Se ha estimado que la adopción de las recomendaciones de Canadá consigue una reducción potencial de las imágenes del 25% al 50%. Smits y col. compararon varias guías (algunas de las cuales se estaban actualizando en el momento de la comparación) que se aplicaron a 3.181 pacientes y comprobaron diferentes sensibilidades, tanto para los hallazgos positivos como para los hallazgos positivos que requieren la intervención neuroquirúrgica.

En general, la aplicación de las recomendaciones de NICE, basadas en las recomendaciones canadienses para la TC de cráneo (Canadian CT Head Rule: CTHR) resultó en menos escaneos necesarios para detectar resultados positivos. Sin embargo, la investigación ha demostrado que la aplicación de las guías NICE ha llevado a utilizar más recursos con el consiguiente aumento de los costos.

La existencia de muchas guías para la solicitud de TC en el trauma cefálico leveoriginadas en diversas sociedades de subespecialidades y publicadas en diferentes revistas y organizadas en diferentes formatoshace que sea difícil de recordar por parte de los prestadores, o incluso que tengan una referencia eficiente. Sin embargo, se recomienda que cada lugar de práctica determine qué criterios se utilizarán y se disponga que estos criterios estén fácilmente al alcance de sus profesionales.

Las limitaciones de las guías pueden ser más pronunciadas para las situaciones clínicas en las que no hay criterios bien definidos y que han surgido de estudios basados en la evidencia, como la aparición repentina de dolor de cabeza (caso 2). 

Aunque existen recomendaciones sobre la necesidad de obtener imágenes para los casos de dolor de cabeza, la mayor parte de la literatura médica sobre este tema se basa en los dolores de cabeza no agudos en el ámbito ambulatorio. El ACEP ha publicado guías clínicas para la evaluación de los pacientes adultos que se presentan al servicio de urgencias con dolor de cabeza.

Estas recomendaciones están clasificadas según la importancia de la evidencia para la recomendación: el nivel A representa certeza clínica elevada; el nivel B representa certeza clínica moderada y, el nivel C, la evidencia basada en datos preliminares, contradictorios o no concluyentes.

Los pacientes en la categoría de nivel C pueden tener su estudio TC realizado en forma ambulatoria urgente (programado, pero no se realiza como parte de la visita al departamento de emergencia) pero, el examen generalmente se realiza durante la visita a emergencias debido a la incertidumbre del seguimiento.

Una alternativa a la utilización de las guías clínicas mencionadas anteriormente es la de aplicar los Criterios de Idoneidad del American College of Radiology (ACR), que considera la idoneidad de una serie de exámenes de imágenes sobre la base de la presentación clínica y la sospecha diagnóstica. Dichos criterios existen para 850 variantes de 175 presentaciones clínicas y están disponibles en el sitio web de la ACR (www.acr.org) o se pueden descargar en dispositivos móviles.

Diversos procedimientos radiológicos se clasifican del 1 al 9 (9 es el más apropiado) de acuerdo a su utilidad en una presentación clínica particular. Se considera que los exámenes entre 7 y 9 "suelen ser apropiados";  de 4 a 6  "pueden ser apropiados" y los de 1 a 3, "no suelen ser apropiados"