Recomendaciones para la ingesta de vitamina D en lactantes, niños y adolescentes

Introducción
El presente trabajo fue llevado a cabo para reemplazar el informe de 2003 de la American Academy of Pediatrics (AAP) sobre las recomendaciones de la ingesta necesaria de vitamina D en lactantes (a partir de 2 meses de vida), niños y adolescentes, equivalente a 200 UI/día. Las nuevas directrices promueven el aumento de dicha ingesta a 400 UI/día para todos los lactantes (comienzo a los pocos días de vida), niños y adolescentes.

En los niños, el raquitismo es una enfermedad atribuible a la insuficiente incorporación de vitamina D o a la baja exposición a la luz solar. A pesar de conocerse la posibilidad de evitar la enfermedad mediante el suplemento vitamínico, continúan notificándose casos de raquitismo secundarios al aporte insuficiente de vitamina D y la baja exposición solar, tanto en Estados Unidos como en otras naciones occidentales. Este hallazgo es especialmente llamativo en los lactantes alimentados a pecho exclusivo y en los individuos de piel más oscura. A su vez, la afección no es exclusiva de los lactantes y los niños; según datos recientes, los adolescentes también podrían verse afectados.

El pico de incidencia de esta enfermedad se ubica entre los 3 y los 18 meses de edad. El déficit vitamínico precede a la instauración clínica del cuadro. Por medio de una revisión retrospectiva de una cohorte de niños que sufrían déficit de vitamina D se observaron 2 tipos de presentaciones. Una de ellas correspondió a hipocalcemia sintomática y ocurrió durante los períodos de crecimiento acelerado y antes de las manifestaciones radiológicas o físicas. La segunda fue la de una enfermedad crónica, con alteraciones de la mineralización ósea evidentes, acompañadas de normocalcemia o hipocalcemia asintomática.

La vitamina D tiene 2 formas químicas: D₂ (ergocalciferol, sintetizado por las plantas) y D3 (colecalciferol, sintetizado por los mamíferos). Para los seres humanos la principal fuente es la D₃, que se sintetiza en la piel a partir de una serie de modificaciones del colesterol por acción de la luz UV-B. Luego de este primer paso, la vitamina D3 sufre reacciones de hidroxilación a nivel hepático [25(OH)D] y renal [1,25(OH)2D]. La presencia de esta vitamina como ingrediente natural de las comidas es limitada en la mayoría de las dietas; puede ser significativa si se incorporan pescados con alto contenido graso y ciertos aceites de pescado, hígado y grasa de mamíferos acuáticos.

En los seres humanos adultos este compuesto, según investigaciones recientes, desempeña un papel vital en el mantenimiento de la inmunidad innata. Incluso, otros estudios prospectivos observacionales sugieren que los suplementos vitamínicos D durante la infancia podrían disminuir la incidencia de diabetes mellitus tipo 1.

Recomendaciones para la ingesta diaria de vitamina D en lactantes y niños
Las recomendaciones previas de la AAP se basaron en las respectivas del Medicine Institute y la National Academy of Science Panel for Vitamin D en 1997 que sugerían una ingesta de vitamina D de 200 UI/día. Estas instituciones se fundamentaron en investigaciones que demostraron que tal dosis evitaba la aparición de signos físicos de déficit de vitamina D y mantuvo concentraciones de 25(OH)D > 27.5 nmol/l (11 ng/ml). Tales directrices no tuvieron en cuenta 50 años de experiencia clínica que demostraron que 400 UI/día de vitamina D no sólo evitan el raquitismo sino que también lo tratan.

Debido a la asociación de la deficiencia de vitamina D con diversos parámetros, como PTH, insulinorresistencia, mineralización ósea, entre otros, surgió el interrogante respecto de si las recomendaciones vigentes son adecuadas. Ello condujo a la búsqueda informática que determinó que las concentraciones plasmáticas de 25(OH)D < 50 nmol/l corresponden a deficiencia de vitamina D, mientras que los valores entre 50 y 80 nmol/l, a insuficiencia de vitamina D.

Exposición solar y vitamina D
La exposición corporal total a la luz solar estival durante 10 a 15 minutos promueve, en un adulto de piel clara, la generación de 10.000 a 20.000 UI de vitamina D₃ en 24 horas; en aquellos con piel más oscura se necesitan 5 a 10 minutos adicionales. El tiempo de exposición está sujeto a otra serie de factores que dificultan determinar su cantidad adecuada. A su vez, diversas instituciones (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], American Cancer Society, AAP) recomiendan limitar la exposición solar para evitar el cáncer de piel.

El embarazo, la vitamina D y el feto
Diversos datos señalan que las embarazadas requieren dosis diarias superiores a 1.000 UI de vitamina D para alcanzar concentraciones plasmáticas de 25(OH)D > 50 nmol/l. La importancia de estos hallazgos, para quienes se dedican a la pediatría, radica en que las mujeres que padezcan déficit de vitamina D darán a luz individuos con igual déficit.

Las embarazadas con mayor riesgo de presentar déficit (baja exposición solar o piel oscura) necesitarían suplementos adicionales de vitamina D durante la gestación y la lactancia.

Varias investigaciones en seres humanos demostraron una fuerte correlación entre los niveles de 25(OH)D maternos y fetales. Ante un déficit materno grave de vitamina D el feto rara vez presenta raquitismo intrauterino, pero lo manifiesta después del nacimiento.

También se observó que esta vitamina mejora el desarrollo fetal en cuanto a la formación dental, ósea y, quizá, global.

Una cantidad creciente de datos proponen que esta vitamina es esencial tanto para la salud materna como para el desarrollo fetal. Los profesionales dedicados al cuidado obstétrico deberían controlar las concentraciones de 25(OH)D en la embarazada y cerciorarse de que sean > 80 nmol/l.