Reconstrucción laparoscópica después de un procedimiento de Hartmann

Introducción
La restauración abierta de la continuidad intestinal después de un procedimiento de Hartmann es técnicamente desafiante y ha sido asociada con una significativa morbilidad (13%-50%), incluyendo filtración anastomótica (0%-15%), eventración e infecciones de la herida quirúrgica [1-5]. La tasa de mortalidad para el abordaje abierto sigue siendo alta, de un 5%-10% [1-4]. Debido a las tasas de morbilidad y mortalidad relativamente altas y a las comorbilidades asociadas de los pacientes, hasta en un 60% de los mismos nunca se restablece la continuidad intestinal [1,2]. Pocos estudios han examinado el rol de la laparoscopía en la reconstrucción después del procedimiento de Hartmann desde que fuera reportado inicialmente en 1993 [6]. Series pequeñas han reportado una tasa de conversión tan alta como el 25%, debido a adherencias múltiples y densas y a dificultad para identificar el muñón rectal [7,8]. Las técnicas con asistencia manual también han sido descritas [8].

El objetivo de este estudio fue revisar la experiencia de los autores con la reconstrucción laparoscópica después de un procedimiento de Hartmann, con énfasis en los eventos adversos intra y postoperatorios.

Métodos
Pacientes consecutivos sometidos a reconstrucción laparoscópica después de un procedimiento de Hartmann (RLH) entre 1991 y 2008, fueron revisados en la base de datos, prospectivamente recolectados, de los autores. El Ottawa Hospital Research Ethics Board aprobó la base electrónica de datos protegida por contraseña y su uso para la investigación. A todos los pacientes se les ofreció un abordaje mínimamente invasivo, a cargo de los 3 cirujanos participantes en este estudio. No se realizó selección con base en el hábito corporal o la existencia de cirugía abdominal previa. Dos cirujanos estuvieron involucrados en el incremento de los pacientes en la base de datos durante los primeros 7 años, con un tercero añadido después de 1998. En todos los procedimientos hubo una participación quirúrgica directa de cirujanos entrenados y de fellows. Los factores evaluados fueron: demografía de los pacientes (edad, sexo y peso), diagnóstico, duración de la cirugía, complicaciones intra y postoperatorias, recuperación de la función intestinal y duración de la estadía hospitalaria. Se efectuó preparación mecánica del intestino en todos los pacientes. Todos los procedimientos fueron realizados con técnica completamente laparoscópica. No se emplearon dispositivos para asistencia manual.

Técnica operatoria
Todos los pacientes fueron colocados en posición de litotomía modificada, utilizando estribos de Allen Yellofin (Allen Medical System). Se usó una bolsa rellena con poliestireno para prevenir el deslizamiento del paciente y ambos brazos fueron plegados sobre los lados. Los pacientes recibieron preoperatoriamente, de manera rutinaria, antibióticos y heparina subcutánea. El cirujano se ubicó sobre la derecha del paciente y el asistente sobre la izquierda. El ingreso del primer trócar se hizo a través del ombligo bajo visualización directa, con un trócar de 12 mm (técnica de Hasson). Luego se creó un neumoperitoneo de 12-15 mmHg y se usó un laparoscopio de 30º. Los otros sitios para los puertos de entrada dependen de la forma del domo abdominal y de la localización y extensión de las adherencias intraabdominales. La configuración habitual que emplean los autores consiste en un trócar de 12 mm en el área del cuadrante inferior derecho y un trócar de 5 mm en posición paramediana superior derecha. Se añade un trócar de 5 mm en el cuadrante superior izquierdo, de ser necesario. Todos los trócares son insertados después de una localización previa con una aguja de 25G e infiltración del peritoneo y de la piel con una mezcla de marcaína al 0,25% y epinefrina. La lisis de las adherencias se efectuó con disección cortante con tijeras y un uso mínimo de corriente eléctrica, para prevenir cualquier lesión intestinal y minimizar la injuria vascular durante la disección pelviana. Durante esa disección, el intestino delgado es movilizado fuera de la pelvis, permitiendo una mejor visualización del muñón rectal. Debe efectuarse una disección y movilización mínimas del muñón rectal y la identificación del recto remanente puede facilitarse mediante la inserción transanal de una engrampadora circular, dilatadores de Hegar o un sigmoideoscopio rígido. El muñón rectal se moviliza sólo lo necesario para exponer una superficie adecuada y apropiada para aplicar la engrampadora circular. Una vez que el muñón rectal ha sido suficientemente movilizado, se realiza la disección de la parte intraabdominal de la colostomía y el descenso del colon proximal y del ángulo esplénico. Este último paso se efectúa generalmente para asegurar una anastomosis libre de tensión. Una incisión circunferencial en la piel alrededor del sitio de la ostomía, completa la movilización de la colostomía. Se revisa el borde de la ostomía y el colon proximal, para remover el tejido cicatrizal excesivo y se asegura con una jareta de polipropileno, el yunque de tamaño adecuado de una engrampadora circular. Cualquier sigmoides distal residual debería ser resecado para prevenir la agresión isquémica a la anastomosis. Una vez reintroducido en la cavidad abdominal, se cierra la aponeurosis de la antigua ostomía con una sutura de polipropileno, se restablece el neumoperitoneo y se crea una anastomosis término-terminal colorrectal con una engrampadora circular endoluminal de tamaño adecuado. De ser posible, se evita el uso de una engrampadora con diámetro menor de 28 mm. La herida de la ostomía es dejada abierta o se cierra con una jareta usando una sutura absorbible, permitiendo la inserción sólo de un dedo meñique (Fig. 1).

• FIGURA 1: Colocación de los puertos: trócar umbilical de 12 mm introducido bajo visión directa, trócar de 12 mm en el área del cuadrante inferior derecho, trócar de 5 mm en el cuadrante superior derecho y trócar de 5 mm en el cuadrante superior izquierdo, de ser necesario.

Resultados
La RLH fue realizada en 28 pacientes consecutivos desde 1991 hasta 2008. Todos tenían colostomías del lado izquierdo. Quince de los 28 pacientes (53,6%) fueron mujeres. La edad media de todos los pacientes fue de 61,1 años (DE 15,3) y el peso promedio fue de 72,3 kg (DE 20,1). El índice de masa corporal (IMC) medio fue de 25,47 kg/m2 (DE 1,28) en 7 pacientes que fueron operados entre 2005 y 2008. El IMC no estaba disponible en la base de datos de los autores antes del año 2005 (Tabla 1).

• TABLA 1: Resumen de los resultados en 28 pacientes sometidos a reconstrucción laparoscópica de un procedimiento de Hartmann

RIC: rango intercuartilar
DE: desvío estándar

Las indicaciones para el procedimiento inicial de Hartmann incluyeron: diverticulitis complicada en 19 pacientes (67,9%), cáncer obstructivo de sigmoides en 6 pacientes (21,4%) y “otros” en los restantes 3 pacientes (10,7%): 1 vólvulo de sigmoides, 1 colitis distal de Crohn con perforación y 1 colitis indeterminada. Todos los procedimientos primarios habían sido realizados a cielo abierto.

La duración media de la cirugía para RLH fue de 166,18 minutos (DE 74,41). El tamaño de la apertura en el sitio de la ostomía varió dependiendo de si fue dejado abierto o cerrado con una sutura en bolsa de tabaco. El momento de la reconstrucción para todos los pacientes fue a más de 3 meses del procedimiento inicial, con la mayoría de ellos más de 6 meses después.

Hubo 1 complicación intraoperatoria (3,6%): hemorragia del mesenterio, que fue controlada laparoscópicamente. No hubo conversiones a cirugía abierta. Hubo 3 complicaciones postoperatorias (10,7%): 1 hematoma de la pared abdominal, tratado conservadoramente, 1 íleo prolongado y 1 hematoma pélvico infectado, drenado percutáneamente.

No hubo mortalidad a los 30 días. El tiempo medio para la recuperación de la función intestinal fue de 4 días y el tiempo medio para el egreso hospitalario fue de 5 días.