Cirugía del divertículo epifrénico | 18 ABR 11

Resultados alejados de la cirugía mínimamente invasiva para el divertículo epifrénico sintomático

En el presente estudio, se analizan los resultados de una serie de pacientes con divertículo epifrénico sintomático, tratados con cirugía laparoscópica
Autor/a: Dres. Rosati R, Fumagalli U, Elmore U, de Pascale E, Massaron S, Peracchia A Am J Surg 2011; 200(1): 132-5

Introducción

El divertículo epifrénico es una condición rara, caracterizada por una evaginación de la luz esofágica en el tercio distal del esófago, cercano al diafragma, típicamente a 4 a 8 cm por encima del cardias. La bolsa usualmente se proyecta desde la pared posterior derecha del esófago [1,2]. La incidencia real de esta condición es desconocida, porque un número considerable de casos son diagnosticados incidentalmente, durante exámenes radiográficos o endoscópicos por otras razones y sólo el 15% al 20% de los casos son sintomáticos (siendo los síntomas típicos la disfagia, regurgitación, dolor torácico y pérdida de peso). Esta condición ha sido considerada históricamente como un divertículo por pulsión, esto es, que se origina a causa de una presión intraluminal alta en un segmento corto del esófago, con o sin debilidad de la pared esofágica. No obstante, se han identificado desórdenes de la motilidad en el 43% al 100% de los pacientes con divertículos epifrénicos [3-6] e incluyen la hipercontración del esfínter esofágico inferior (EEI), acalasia, espasmo difuso, EEI incoordinado y pobremente relajado con ondas peristálticas de muy alta presión y otros desórdenes no específicos de la motilidad. La evidencia de los desórdenes de la motilidad no es una característica patognomónica y se observan  muchos casos con una manometría [7].

Dada la rareza del divertículo epifrénico no existe un consenso sobre el tratamiento estándar. Las indicaciones para la cirugía deben ser cuidadosamente evaluadas, considerando la severidad de los síntomas y la condición general del paciente [8,9]. La cirugía se justifica sólo cuando los síntomas son moderada o severamente incapacitantes, o cuando la condición se acompaña de complicaciones con riesgo potencial de vida, tales como la neumonía aspirativa recurrente. Los pacientes asintomáticos deben ser dejados sin tratamiento, dado que sólo unos pocos pacientes asintomáticos presentarán síntomas a largo plazo [3,10].

El acceso quirúrgico ha sido tradicionalmente por toracotomía izquierda, a través de la cual se realizan procedimientos como diverticulectomía, miotomía y operación de Belsey Mark IV. Los primeros reportes de diverticulectomía esofágica laparoscópica [11-13], incluyendo la experiencia inicial de los autores de este trabajo [14,15], fueron publicados varios años atrás. Los reportes más recientes han confirmado la factibilidad y eficacia del abordaje laparoscópico de los divertículos epifrénicos sintomáticos [4,9,16-21], siendo el abordaje preferido en el departamento quirúrgico de los autores.

En el presente estudio, se analizan los resultados de una serie de pacientes con divertículo epifrénico sintomático, tratados con cirugía laparoscópica.

Métodos

Desde enero de 1994 hasta mayo de 2009, 20 pacientes (13 hombres, 7 mujeres; edad media, 62 años; rango 43-82 años), con divertículo epifrénico sintomático, fueron sometidos a cirugía laparoscópica en el departamento en donde se desempeñan los autores. Se realizó diverticulectomía, miotomía y fundoplicatura parcial en 18 pacientes (90%). Dos pacientes (10%) recibieron sólo miotomía laparoscópica y fundoplicatura parcial. El estudio preoperatorio incluyó el registro de los síntomas, exámenes radiográficos y endoscópicos y manometría. Los síntomas, al momento de la hospitalización, fueron: disfagia (12 de 20 [60%], que fue leve en 4 pacientes, moderada en 6 y severa en 2), regurgitación (11 de 20 [55%], que fue leve en 6 pacientes, moderada en 3 y severa en 2), síntomas atípicos (10 de 20 [50%]), dolor (8 de 20 [40%], que fue leve en 4 pacientes y moderado en 4) y acidez (7 de 20 [35%], que fue leve en 6 pacientes y moderada en 1). La duración media de los síntomas fue de 36 meses (rango, 6-240 meses). Los términos “leve”, “moderada” y “severa” en relación con la disfagia, regurgitación y acidez, se refieren a síntomas ocasionales (leve), diarios (moderada) y con cada comida (severa). El término “dolor leve” se refiere al dolor ocasional que no interfiere con las actividades normales y laborales, el término “dolor moderado” al paciente que estuvo sufriendo dolor y el término “dolor severo” a aquél que interfiere con las actividades normales y laborales.

La media del tamaño preoperatorio del divertículo, determinado por la radiografía contrastada del esófago con bario, fue de 4,5 cm (rango, 2-8 cm). En la endoscopía, la distancia media del margen proximal del cuello del divertículo a la arcada dentaria fue de 32,4 cm (rango, 29-36 cm) y la distancia media desde el cardias fue de 4,1 cm (rango, 2-12 cm). Las biopsias no mostraron displasia. La manometría esofágica se realizó mediante un dispositivo con 6 canales de perfusión, colocado endoscópicamente, evaluando la motilidad del cuerpo esofágico y la función del EEI (porcentaje de relajación y presión media basal y residual). Doce pacientes (60%) tenían un EEI normal, 4 (20%) un EEI hipertensivo y 1 (5%) un EEI hipotónico. La manometría no fue realizada en 3 pacientes.

Se analizó la duración de la estadía hospitalaria, tiempo de reasunción de dieta semisólida y resultados al final del seguimiento alejado.

Técnica quirúrgica: laparoscopía transhiatal

La técnica, descrita en detalle en otro lado [14,15] emplea esofagoscopia y el acceso estándar a la región hiatal, con 5 trócares. El esófago es enlazado y liberado dentro del mediastino hasta alcanzar la bolsa diverticular. El esofagoscopio permite el inflado, desinflado y transiluminación de la bolsa, facilitando de manera importante la disección. La bolsa debe ser cuidadosamente liberada de todo el tejido adherido y aislado el plano mucoso a nivel del cuello diverticular. Una engrampadora lineal endoscópica, con múltiples cartuchos para parénquima, se usa para realizar la diverticulectomía bajo control endoscópico. El endoscopio sirve también para calibrar y prevenir la reducción de la luz esofágica con la sutura mecánica. Si es posible, la capa muscular debería ser aproximada con sutura interrumpida no absorbible, para reforzar la línea de engrampado. Se efectúa una miotomía en la pared esofágica a 180º del cuello del divertículo y es extendida cranealmente, hasta o más allá del límite superior del cuello del divertículo y distalmente 1,5 cm hasta el cardias. Luego se cierra el hiato por detrás y se realiza una fundoplicatura parcial: los autores emplean una envoltura anterior (Dor) en los pacientes sin hernia hiatal ni enfermedad por reflujo y una envoltura posterior (Toupet) en los otros pacientes. Un drenaje aspirativo de goma se posiciona en el hiato, cerca de la línea de engrampado. La sonda nasogástrica es dejada in situ hasta el 3º día postoperatorio y removida después de que una seriada con gastrografin haya demostrado la ausencia de filtraciones.

Resultados

Se realizaron procedimientos asociados en 3 pacientes (15%): colecistectomía simultánea en 2 pacientes con litiasis sintomática y 1 adhesiolisis para liberar la cavidad abdominal después de una colecistectomía abierta. La longitud media de la miotomía fue de 9 cm (rango, 5-13 cm). La fundoplicatura parcial consistió en un procedimiento anterior de 90º (Dor) en 14 pacientes (70%) y uno posterior de 270º (Toupet) en 6 pacientes (30%). No hubo conversión a cirugía abierta. La duración media de la operación fue de 167 minutos (rango, 80-340).

Ocurrieron complicaciones intraoperatorias en 5 pacientes (25%): neumotórax en 4 pacientes tratados con drenaje y 1 perforación gástrica, tratada con sutura. La hospitalización postoperatoria media fue de 7 días (rango, 4-13 días). El tiempo medio para reasumir una dieta semisólida fue de 3 días (rango, 3-7 días). El curso postoperatorio fue sin inconvenientes en 19 pacientes (95%). El restante paciente tuvo una filtración en la línea de sutura, que requirió corrección a través de una toracotomía derecha. El desgarro fue suturado y reforzado con un colgajo de músculo intercostal; el curso postoperatorio subsiguiente fue normal y el paciente fue dado de alta en el 13º día postoperatorio.

La duración media del seguimiento alejado fue de 52 meses (rango, 1-141 meses). Un paciente falleció por un carcinoma esofágico de células escamosas 9 años después de la diverticulectomía pero no tuvo disfagia, dolor torácico, acidez o regurgitación, después de la operación por el divertículo y antes del diagnóstico del cáncer.

De los restantes 19 pacientes, 1 tuvo una disfagia leve a los alimentos sólidos (5%), 1 tuvo dolor torácico leve (5%) y 1 tuvo acidez leve (5%), que se resolvió después de comenzar con inhibidores de la bomba de protones. Ningún paciente tuvo restricciones dietarias. La recidiva del divertículo epifrénico no fue detectada en las seriadas con bario en ningún paciente.

Siete pacientes (35%) fueron evaluados con manometría postoperatoria. Todos tuvieron una presión normal del EEI (presión media de reposo 8 ± 3,7 mmHg). Cinco pacientes (25%) fueron sometidos a monitoreo postoperatorio de pH de 24 horas; en todos, el porcentaje de tiempo con pH < 4 estuvo dentro del límite normal para los valores del laboratorio de los autores (< 5,5%).

 

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