La coroiditis  multifocal (CM) es una patología inflamatoria crónica que se presenta con mayor frecuencia en mujeres con miopía y que están entre la tercera y quinta década de vida. Se caracteriza por múltiples lesiones coriorretinianas en el polo posterior y periferia media. El deterioro visual puede producirse por una serie de complicaciones como edema macular cistoideo, cicatrices foveales, membrana epirretiniana o neovascularización coroidal (NVC). La NVC se considera una de las causas más comunes de pérdida de visión en pacientes con CM y se desarrolla en 27 a 32% de los pacientes. En la actualidad, no existe un único tratamiento para la NVC secundaria a CM.  Estudios anteriores han descripto los efectos limitados de los corticosteroides, inmunosupresores, terapia fotodinámica y escisión quirúrgica para el tratamiento de NVC. En especial la terapia fotodinámica ha permitido la estabilización funcional, pero no mejoró la visión.

La inyección intravítreo de drogas anti-factor de crecimiento endotelial vascular ha sido reportada como efectiva en la mejora de la agudeza visual en pacientes con NVC secundaria a CM. Con el objetivo de determinar cual es el mejor enfoque terapéutico para la NVC secundaria a CM, realizamos un ensayo clínico aleatorizado piloto, en el que comparamos la terapia fotodinámica con la inyección intravítreo de bevacizumab durante un año de seguimiento.

Pacientes y métodos:

Intervinieron pacientes con NVC asociada con CM derivados entre el 1 de marzo de 2005 y 31 de julio de 2008. Participaron veintisiete pacientes. Luego de la aleatorización los pacientes que recibieron terapia fotodinámica fueron tratados de acuerdo con el protocolo de la terapia fotodinámica para tratamiento de degeneración macular asociada con la edad, mientras que los que recibieron bevacizumab intravítreo, fueron examinados mensualmente luego de recibir tres inyecciones mensuales y recibieron re-tratamiento de acuerdo a la detección de fluidos en tomografía de coherencia óptica y/o angiografía fluoresceínica.

Cambios en la agudeza visual mejor corregida  (logMAR) durante los 12 meses del seguimiento en pacientes tratados con terapia fotodinámica o bevacizumab intravítreo.
No se detectó diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos en línea de base. A partir del tercer mes, se registró una mejoría estadísticamente significativa en la agudeza visual mejor corregida en el grupo bevacizumab. Al año, el grupo de terapia foto dinámica mostró estabilización, mientras que el de bevacizumab mostró una mejoría de la agudeza visual mejor corregida, estadísticamente significativa

Cambios en el espesor de la mácula central (EMC) durante los doce meses de seguimiento.
Al tercer mes el EMC medio disminuyó a 245 µm y 260 µm en los grupos tratados con terapia fotodinámica y bevacizumab, respectivamente. Posteriormente se registró una estabilización importante en los valores medios de EMC en los exámenes realizados a los 3, 6  y 12 meses.

El pronóstico visual de pacientes afectados por CM es bueno en general, salvo por los pacientes que desarrollan complicaciones maculares como cicatrices foveales, edema macular cistoideo, membrana epirretiniana y NVC. Los corticosteroides e inmunosupresores son efectivos en el control de la inflamación asociada a CM, pero están en duda su seguridad y  efectos secundarios.

La escisión quirúrgica puede ofrecer buenos resultados, pero en general tiene un alto índice de recurrencia. Por otra parte, aunque se ha comprobado en series pequeñas que la terapia fotodinámica puede estabilizar la función visual en ojos con NVC, pero no puede garantizar una mejora de la agudeza visual.

Se han reportado resultados prometedores con el uso de bevacizumab en el tratamiento de NVC secundaria a diferentes problemas como degeneración macular asociada con edad, miopía patológica y más recientemente, CM.

Se realizó el presente estudio con el objetivo de establecer cual es el mejor tratamiento para la NVC asociada con CM. Los resultados demuestran que bevacizumab es superior a la terapia fotodinámica en cuanto a la mejora de la agudeza visual mejor corregida media a los doce meses de seguimiento. Como ya se había demostrado en otros estudios la terapia fotodinámica lleva a la estabilización de la agudeza visual con una mejoría limitada. Se registró una mejora de más de una línea en el 46% de los pacientes, mientras en el grupo tratado con bevacizumab, 86% de los pacientes lograron al menos una línea de mejora y 36% obtuvo tres líneas de mejora. El espesor de la mácula central mostró una reducción significativa en ambos grupos.  Esto indicaría que bevacizumab, aunque logra reducir los fluidos, no altera la función visual o al menos provoca menos daño celular que la terapia fotodinámica.

No se registró ningún efecto adverso o complicación en ninguno de los dos grupos. No obstante, es posible que en casos de NVC asociada con CM con una fuerte reacción inflamatoria, sea recomendable realizar un tratamiento combinado de bevacizumab y corticosteroides sistémicos o intravítreo.

Somos concientes de las limitaciones del presente estudio, en especial con respecto al número reducido de pacientes, el seguimiento de solo un año y la falta de grupo de control. Sin embargo la CM es una enfermedad poco común, que dificulta la realización de un ensayo clínico aleatorizado.

Conclusiones:
Se pueden obtener mejores resultados con la inyección intravítreo de bevacizumab que con la terapia fotodinámica en el tratamiento de NVC secundaria a CM. Es necesario realizar investigaciones multicéntricas más numerosas para confirmar los presentes resultados.

Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

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