Resultados oncológicos de la resección mesorrectal total robóticamente asistida en el tratamiento del cáncer de recto

Introducción

La colectomía laparoscópica en el cáncer brinda los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva (por ejemplo, menos dolor y estrés fisiológico, resultados cosméticos superiores, recuperación postoperatoria más rápida y menor estadía hospitalaria), sin comprometer la recurrencia y la sobrevida [1-6]. Aunque los ensayos controlados y randomizados en cirugía laparoscópica del cáncer rectal son limitados, la proctocolectomía laparoscópica ha sido hasta ahora comparada favorablemente con la resección rectal abierta en términos de resultados perioperatorios y oncológicos [5-21].

El control locorregional del cáncer rectal ha sido revolucionado por la técnica de la resección mesorrectal total (RMT). No obstante, la realización de la RMT laparoscópica, especialmente en pacientes con una pelvis estrecha o enfermedad localmente avanzada está entorpecida por varios obstáculos tales como la visión en dos dimensiones, la necesidad de un asistente hábil, una visión inestable con la cámara y los grados limitados de movimiento de los instrumentos [22]. La cirugía robóticamente asistida brinda una visión tridimensional mejorada, mejor ergonomía, eliminación del temblor, mayor destreza y comodidad para el cirujano [22-24]. Sin embargo, los procedimientos robóticos requieren habilidades técnicas que son independientes de las habilidades laparoscópicas o a cielo abierto, dado su particular instrumentación, uso de múltiples brazos y ausencia de retroalimentación táctil. Mientras que se han reportado unas series limitadas de cirugías robóticas para el cáncer rectal, incluyendo 2 de los autores de este trabajo [23-28], ningún estudio ha reportado hasta la fecha los resultados oncológicos después de la RMT asistida robóticamente (RMTR) para el tratamiento del cáncer rectal. El objetivo de este estudio fue evaluar la recurrencia y la sobrevida después de la cirugía rectal por cáncer usando tecnología robótica, en una serie de casos consecutivos no seleccionados en una única institución.

Métodos

Entre noviembre de 2004 y junio de 2008, 72 pacientes consecutivos no seleccionados fueron sometidos a cirugía rectal robóticamente asistida en el City of Hope National Medical Center. Ocho pacientes fueron excluidos del análisis: 5 debido a enfermedad en estadio IV y los otros 3 por cáncer anal, tumor benigno y tumor recidivado, respectivamente. Los restantes 64 pacientes en estadio I-III sometidos a RMTR para el tratamiento de un cáncer rectal primario, fueron incluidos en este estudio. Los datos fueron analizados de acuerdo con el principio de intención de tratamiento. Todos los cánceres rectales fueron estadificados con ecografía endoscópica y tomografía computada del abdomen y pelvis. Sin embargo, algunos pacientes habían sido derivado a los autores después de haber sido sometidos a quimioradioterapia neoadyuvante realizada fuera de la institución, sin evaluación ecográfica, por lo que la certeza documentada de la estadificación preoperatoria de esos pacientes no fue posible en todos los casos. Todos las operaciones involucraron un descenso laparoscópico del ángulo esplénico y del colon descendente, como fuera descrito previamente [24]. La pieza quirúrgica fue extraída a través de una incisión suprapúbica tipo Pfannenstiel de 4 cm o por una minilaparotomía periumbilical recubierta con un protector de herida, en todos los casos de resección anterior baja. La extracción transanal y la anastomosis coloanal manual fueron realizadas después de la resección interesfintérica. No se efectuaron casos de cirugía manualmente asistida. Se consideró que un procedimiento se había convertido cuando se realizó una incisión por cualquier otra razón distinta que la extracción de la pieza quirúrgica. Todos los datos relevantes fueron ingresados prospectivamente en una base de datos y revisados por los autores para su verificación. Todos los pacientes fueron seguidos estrechamente de acuerdo con un protocolo preestablecido. La práctica de los autores es seguir a los pacientes con cáncer rectal cada 3 ó 4 meses postoperatoriamente con antígeno carcinoembrionario seriado y examen físico, incluyendo tacto rectal. Las tomografías computadas abdominopelvianas y las colonoscopías de vigilancia fueron realizadas anualmente durante los primeros 3 años después de la resección.

La recurrencia fue evaluada sobre la base de los hallazgos radiológicos, físicos y de biopsia. La sobrevida fue calculada desde la fecha de la resección quirúrgica hasta el último control o el fallecimiento del paciente. La mortalidad postoperatoria fue definida como la mortalidad intrahospitalaria o a los 30 días. La quimioterapia adyuvante después de la cirugía fue ofrecida a todos los pacientes médicamente aptos, de acuerdo con las normas de la National Collaborative Cancer Network. Las curvas de sobrevida fueron construidas con el método de Kaplan-Meier. El análisis estadístico fue realizado utilizando el programa SPSS 16.0 (Chicago, IL). Este estudio fue aprobado por el comité de revisión de la institución.

Resultados

La Tabla 1 muestra las características de los 64 pacientes analizados. La mayoría de los tumores se localizaban en el recto medio o bajo (93,4%) y la mayoría de los pacientes recibieron quimioradioterapia adyuvante (85,9%).

TABLA 1: Características clínicas de 64 pacientes consecutivos que recibieron resección mesorrectal total robóticamente asistida.

Los resultados de la cirugía son listados en la Tabla 2. La preservación de esfínteres fue posible en la mayoría de los pacientes con resección anterior baja o interesfintérica y anastomosis coloanal manual. La resección abdominoperineal (RAP) fue necesaria en 12 pacientes. El procedimiento robótico fue convertido a cirugía abierta en 6 casos (9,4%). Todas las conversiones ocurrieron en pacientes masculinos. La razón más común para la conversión fue obesidad con mesorrecto grueso, impidiendo la realización de una disección pélvica adecuada (4 pacientes). Las otras razones para la conversión fueron una falla en el disparo de la engrampadota en un paciente y una hemorragia extensa por una vena pelviana, durante la parte abierta perineal de una RAP robóticamente asistida. Ninguno de ambos problemas se relacionó con la disección robótica. El costo promedio de quirófano para la RMTR fue de 42.454 dólares, de los cuáles el cargo promedio directamente relacionado con la instrumentación robótica fue de 1.577 dólares.

TABLA 2: Resultados postoperatorios después de la RMTR: tipo de operación, parámetros intraoperatorios, evaluación anatomopatológica y complicaciones postoperatorias.

Todos los márgenes circunferenciales y distales de resección fueron negativos; el número promedio de ganglios linfáticos extraídos fue de 14,5. La evaluación de la integridad del mesorrecto fue posible en 38 casos (59%), de acuerdo con el sistema de graduación desarrollado por Nagtegaal y col. [29]. De esas piezas, 32 fueron consideradas completas, 6 casi completas y ninguna incompleta. La respuesta patológica completa (RPC) se observó en 12 de 55 pacientes que habían recibido quimioradioterapia adyuvante (21,8%). Las complicaciones sépticas pelvianas ocurrieron en 8 pacientes (4 filtraciones anastomóticas y 4 abscesos). No hubo mortalidad a 30 días.

El seguimiento alejado medio en este estudio fue de 20,2 meses (rango 1,7-52,5). No ocurrió recidiva a nivel de los puertos. No se halló ninguna recidiva en los pacientes con RPC. La recidiva local, combinada con metástasis hepáticas y/o pulmonares ocurrió en 2 pacientes (3,1%) con estadio pT2N0 y ypT3N1, respectivamente. Las metástasis a distancia aisladas ocurrieron en 4 pacientes (6,3%; hígado, epiplón, pulmón y retroperitoneo). El tiempo medio para la recidiva local fue de 23 meses, Mientras que ninguno de los pacientes con recidiva local tuvo una fístula anastomótica, uno tuvo una fístula tardía y absceso pélvico por complicaciones con el reservorio en J. Hubo 2 muertes durante el período de seguimiento alejado. Un paciente falleció por neumonía no relacionada con la operación inicial, a los 3 meses de la cirugía. El otro murió por enfermedad metastática  los 12 meses después de la operación. La tasa global de sobrevida a los 3 años y la tasa de sobrevida libre de enfermedad fueron del 96,2% y 73,7%, respectivamente.

Discusión