Introducción

Aunque el trauma vascular mayor es infrecuente en el Reino Unido, la epidemiología del mismo está cambiando [1]. Históricamente, mucho de nuestro actual conocimiento en relación con las lesiones vasculares, se desarrolló durante los tiempos de guerra. No obstante, más recientemente, los accidentes de tránsito y la violencia civil han llevado a un aumento en el trauma vascular mayor urbano. Coincidente con ello, ha habido un aumento en las lesiones iatrogénicas desde el comienzo de la era “mínimamente invasiva”  y la emergencia de las técnicas percutáneas [1,2].

Mientras que las técnicas mínimamente invasivas pueden ser responsables por muchas de esas lesiones, también están siendo usadas cada vez más como una estrategia de tratamiento. Los avances en la radiología intervencionista y las mejoras tecnológicas han permitido que las técnicas percutáneas sean usadas para tratar la hemorragia y obtener el control vascular. Esto permite estrategias de tratamiento mucho más seguras, rápidas y menos invasivas que las usadas previamente. Los únicos inconvenientes con tales medidas son la necesidad de un conocimiento radiológico experto y una infraestructura específica que puede no estar disponible en los centros periféricos.

Este estudio fue llevado a cabo para evaluar la causa de la lesión y el manejo y resultados del trauma vascular en el centro vascular regional de derivación en donde se desempeñan los autores.

Métodos

Se trata de un estudio retrospectivo de las características demográficas y clínicas y de los resultados en los pacientes que requirieron intervención por trauma vascular en el University Hospitals of Leicester NHS Trust (UHL). Este grupo de tres hospitales atiende a una población de un millón de personas, mientras que también brinda cobertura vascular de emergencia a otras 200.000 de otras regiones. Los pacientes con trauma torácico son tratados por los cirujanos cardiotorácicos y no fueron incluidos en este estudio. Los datos de los pacientes fueron tomados de la auditoría vascular, partes quirúrgicos y auditoría radiológica, en los pacientes que se presentaron en el departamento vascular entre enero de 2000 y diciembre de 2006. El seguimiento alejado fue registrado para un período de 30 días, hasta el egreso del hospital o el fallecimiento en el hospital.

Resultados

Desde enero de 2000 a diciembre de 2006, se identificaron 182 casos de trauma vascular, aproximadamente 26 casos por año. Hubo 106 hombres y 76 mujeres. En la figura 1 se resume la distribución por género y por edad de los pacientes. La edad media de los pacientes masculinos fue de 53 años, comparado con 63 años en los femeninos.

FIGURA 1: distribución de las lesiones por género y edad

El mecanismo de injuria vascular fue clasificado como penetrante, romo o trauma iatrogénico. La mayoría de los pacientes en esta serie (n = 132, 73%) sufrieron lesión iatrogénica y esto tendió a ocurrir en pacientes mayores de 45 años de edad. Cincuenta pacientes tuvieron lesiones penetrantes/cerradas de naturaleza no iatrogénica y ocurrieron primariamente en hombres jóvenes (Fig. 2). Las lesiones penetrantes con laceración de arterias/venas ocurrió en 28 pacientes (15%), mientras que la injuria roma con oclusión o contusión de los vasos ocurrió en 20 pacientes (11%). Dos pacientes sufrieron lesiones tanto penetrantes como no penetrantes (1%).

FIGURA 2: distribución del trauma iatrogénico y no iatrogénico

Sólo 2 pacientes presentaron síndrome compartimental (1%): el primero después de un accidente de tránsito, mientras que el segundo fue consecutivo a la permanencia prolongada de un catéter en la arteria femoral, con lesión isquémica secundaria.

El vaso más comúnmente lesionado fue la arteria femoral (51%) seguido por la arteria braquial (8%). Esto era esperable, porque ambos sitios fueron usados para el acceso en procedimientos intervencionistas. Otros vasos de las extremidades incluyeron las arterias poplítea/tibial (6%), radial/cubital (5%), y la vena femoral (4%). Los casos que involucraron las arterias de cabeza y cuello fueron raros, siendo la arteria carótida lesionada en el 2% y la arteria subclavia en el 3% de los casos. No sorprendentemente, la mayoría de las derivaciones fueron del departamento de cardiología. De todas las derivaciones, el 61% provinieron de los cardiólogos. Otras especialidades que derivaron pacientes fueron: cirugía general (8%), cirugía cardíaca (5%), ortopedia (5%), nefrología (4%), ginecología (3%) y urología (1%).

La mayoría de las lesiones vasculares iatrogénicas (80/132, 61%) se produjeron por algún tipo de intervención cardiológica (angiografía, n = 56; angioplastia, n = 23; colocación de marcapaso, n = 1). La mayoría de ellas son tratadas en la actualidad mediante procedimientos no quirúrgicos. No hubo lesiones por trócares laparoscópicos en los grandes vasos en esta serie.

Hubo 94 pacientes que desarrollaron falsos aneurismas después de una instrumentación en la arteria femoral. De ello resultaron 2 muertes: un paciente desarrolló una coagulopatía y el otro sepsis y falla cardíaca. La mayoría de estos pacientes fueron tratados con inyecciones percutáneas de trombina (n = 65, 69%). Las inyecciones de trombina fracasaron en 2 pacientes, uno de los cuales tenía un stent insertado y el otro un coil de embolización. La sutura primaria fue realizada en 22 pacientes (23%). Los pocos pacientes restantes fueron tratados con bypass, ligadura o parche venoso. El tratamiento intervencionista común fue la inyección de trombina en los falsos aneurismas (37%) seguido de sutura primaria de los vasos lesionados (22%). Los procedimientos de bypass fueron realizados en el 14% de los casos y la amputación primaria en sólo el 4% de los pacientes.

Si se divide la experiencia en 2 períodos (2000-2003 y 2004-2006), en el último período, la intervención quirúrgica ha declinado mientras que el uso de los procedimientos percutáneos se ha incrementado en más del 100%.

Globalmente, el trauma vascular no iatrogénico se asoció con una mortalidad del 4%, comparado con el 7% después de las lesiones iatrogénicas. No obstante, mientras que el trauma iatrogénico de origen cardiológico se asoció con una mortalidad de sólo el 1,3% (1/80), en el trauma iatrogénico de origen no cardiológico ocurrió una mortalidad mucho mayor, del 17% (9/52).

La etiología de estas lesiones fue variable (dificultad para generalizar) e incluyó seudoaneurismas axilares después de un enclavijado humeral, trauma sobre la arteria carótida después de la inserción de un catéter central, lesión de la arteria femoral después de una angioplastia, ligadura de la arteria mesentérica superior durante una operación de Whipple, injuria de la aorta torácica durante un Nissen laparoscópico, avulsión del tronco tibio-peroneo durante fasciotomía realizada por un cirujano ortopedista y sangrado de la vena femoral siguiendo a la inserción de un Vascath.

Discusión

El siglo pasado ha visto muchos cambios en la presentación y tratamiento del trauma vascular. Las disputas militares y otros tipos de desastres o violencia han forzado a los cirujanos a considerar nuevas formas de tratamiento para preservar la vida y la extremidad [2,4]. Durante la 1º y 2º Guerras Mundiales, casi todas las lesiones arteriales fueron tratadas mediante ligadura, resultando en una tasa de amputación cercana al 49% en la 2º Guerra Mundial [2,4]. Durante los conflictos de Corea y Vietnam hubo mejoras en el tratamiento de las lesiones arteriales, originadas en la rápida evacuación del herido, mejoras en la anestesia y nuevas técnicas de cirugía vascular reconstructiva. Esto llevó a un aumento en las reconstrucciones arteriales exitosas y a un descenso de la tasa de amputación (8% en el conflicto de Vietnam) [4].

Debido a la baja incidencia de las lesiones penetrantes durante los tiempos de paz, el énfasis principal en el manejo del trauma vascular ha virado hacia las lesiones romas y las iatrogénicas. El aumento en la incidencia de lesiones vasculares iatrogénicas parece ser proporcional al incremento en los procedimientos intervencionistas vasculares. En muchos países de Europa, la proporción de injurias iatrogénicas excede el 40% [1].

La prevalencia actual del trauma vascular en la mayoría de las naciones europeas no es conocida [1]. El trauma vascular mayor en el Reino Unido es infrecuente. La excepción reciente a esto fue en Irlanda del Norte, en el pico de la campaña del IRA [1]. En contraste, los resultados de esta serie son bastante similares a una auditoría realizada en Nueva Zelandia [2].

En este estudio, 182 pacientes sufrieron un trauma vascular durante un período de 7 años. El mecanismo más frecuente del trauma vascular fue iatrogénico, siendo responsable por más del 70% de las derivaciones. La mayoría de los casos fueron derivados después de procedimientos cardiológicos, diagnósticos o intervencionistas, y de cirugía mínimamente invasiva (61%). La angiografía fue responsable por la mayoría de las lesiones iatrogénicas, seguida por la angioplastia. La disminución en el número de procedimientos de cirugía cardíaca abierta, asociada con el aumento en el volumen de procedimientos cardiológicos intervencionistas y un aumento en el uso de agentes tales como el clopidogrel y el abciximab, ha resultado en un incremento de las derivaciones a los servicios vasculares. Es probable que esta incidencia aumente más en el futuro. Estas lesiones son potencialmente evitables con el uso de procedimientos hemostáticos más estrictos en vista de las dosis de agentes anti-plaquetarios perioperativos.

El manejo de los autores del trauma vascular ha cambiado significativamente en los últimos años y tiene implicaciones para las unidades que no cuentan con acceso a procedimientos intervencionistas radiológicos durante las 24 horas. El uso de técnicas mínimamente invasivas para tratar pacientes ha revolucionado la atención y los resultados. En este estudio, más del 35% de las lesiones fue tratado con inyecciones percutáneas de trombina, guiadas por ecografía. Las ventajas de este método son que el paciente no es sometido a anestesia regional/general, lo que puede significar un riesgo significativo dependiendo de las co-morbilidades que presente.

En esta serie, la incidencia de trauma iatrogénico aumentó con la edad, lo que refleja un incremento en las operaciones abiertas y en los procedimientos intervencionistas que ese grupo enfrenta. Más preocupante, sin embargo, fue la observación de que la tasas de mortalidad del trauma iatrogénico no cardiológico fue del 17%. La lesión vascular fue significativa en la mayoría de los casos y contribuyó, ya sea directa o indirectamente, en la causa de la muerte. No hubo una tendencia específica en relación con la etiología o con la especialidad que derivó a los pacientes.

Conclusión

En conclusión, este estudio ha identificado al trauma iatrogénico como la causa única mayor de lesión vascular. La mayoría del trauma iatrogénico fue de origen cardiológico y se asoció con la tasa más baja de mortalidad. La lesión iatrogénica no cardiológica ocurrió con la misma prevalencia que el trauma penetrante/cerrado, pero tuvo una tasa de mortalidad cuatro veces mayor. Ante la cara cambiante del origen de las derivaciones, el manejo también ha cambiado y ha llevado exitosamente al tratamiento con técnicas mínimamente invasivas.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

Bibliografía

1. Fingerhut A, Leppaniemi AK, Androulakis GA et al. The European experience with vascular injuries. Surg Clin North Am 2002; 82: 175-88.
2. Thomson I, Muduioa G, Gray A. Vascular trauma in New Zealand: an 11-year review of NZVASC, the New Zealand of Vascular Surgeons' audit database. NZMJ 2004, vol 117, No 1201.
3. Fox CJ, Gillespie DL, O'Donnell SD et al. Contemporary management of wartime vascular trauma. J Vasc Surg 2005; 41: 638-44.
4. Rich NM, Rhee P. A historical tour of vascular injury management. Surg Clin North Am 2002; 81: 1199-1215.
5. Magee TR, Collin J, Hands LJ et al. A ten year audit of surgery for vascular trauma in a British teaching hospital. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996; 12: 424-27.