Introducción

El advenimiento del transplante de riñón [1], la cirugía aórtica endovascular [2] y la nefrectomía laparoscópica [3], han creado la necesidad de un conocimiento en profundidad de la irrigación sanguínea renal. Desde el punto de vista de un abordaje transperitoneal para el control inicial de la vascularización renal en la cirugía del trauma, el conocimiento anatómico de las anomalías de la vascularización es también esencial.

Scott y col. [4], fueron los primeros en recomendar un abordaje retroperitoneal transabdominal para el manejo operatorio de los traumatismos romos renales. McAninch y Carroll abogaron subsiguientemente por el control transperitoneal de los vasos renales antes de ingresar en el retroperitoneo, reduciendo de ese modo la hemorragia intraoperatoria, las tasas de nefrectomía y las complicaciones postoperatorias [4-7]. Más recientemente, el mismo abordaje ha sido usado para la nefrectomía laparoscópica [8].

Durante las operaciones para manejar el trauma renal, ocasionalmente los autores han encontrado que es imposible identificar todas las arterias renales a pesar de la separación de la vena renal, usando el abordaje transabdominal al retroperitoneo. En algunos pacientes, el clampeo de 1 arteria renal no controla el sangrado. Por lo tanto, comenzaron a interesarse en las variantes anatómicas de los vasos renales. Otros han estudiado esta cuestión [9-16], pero pocos han documentado las variaciones tanto de la arterias como de las venas. Hasta donde llega su conocimiento, ningún estudio se ha enfocado en las ubicaciones de las arterias renales en relación con la vena renal izquierda, el punto de referencia tradicional para las operaciones renales. Además, ningún estudio previo ha examinado las variaciones anatómicas de la vascularización renal derecha sobre el margen lateral derecho de la vena cava inferior (VCI). Por lo tanto, los autores estudiaron cadáveres para investigar las variantes anatómicas de la vascularización renal.

Su objetivo fue mejorar el control vascular renal transabdominal retroperitoneal para evitar eventos potencialmente catastróficos en procedimientos operatorios sobre los riñones; también apuntaron a mejorar su comprensión sobre cuándo el abordaje necesita ser modificado mediante movilización del colon para brindar una mejor exposición.

Material y métodos

Cadáveres de japoneses adultos fueron preparados con perfusión de una solución de formaldehído-alcohol-glicerina-agua en la arteria femoral y preservados después en una solución de formaldehído-alcohol-agua. En 20 cadáveres, la factibilidad del abordaje retroperitoneal transabdominal fue estudiada inicialmente. La pared abdominal anterior y el intestino delgado intraperitoneal fueron resecados para obtener movilidad y flexibilidad del mesocolon y mesenterio. Los órganos retroperitoneales y los 10 cm proximales del yeyuno fueron preservados. Se efectuó una incisión en dirección caudal en el retroperitoneo izquierdo entre el ángulo duodenoyeyunal y la vena mesentérica inferior (VMI).

Luego se estudió si las arterias renales podían ser identificadas sobre el otro lado de la aorta después de la retracción de la vena renal izquierda a través del campo operatorio retroperitoneal transabdominal. También se examinó si los vasos renales derechos podían ser aislados sobre el lado derecho de la VCI mediante disección lateral sobre la misma a través del abordaje retroperitoneal transabdominal.

En 170 cadáveres adicionales, se registraron las variaciones anatómicas de la vascularización renal después de la remoción de la pared abdominal anterior y de los órganos intraperitoneales. El número, disposición y ubicación de todas las arterias y venas renales fue investigado bilateralmente desde la aorta y sobre el margen lateral derecho de la VCI. La ubicación de los vasos fue clasificada en 3 grupos: superior, dorsal e inferior.

Definiciones

Los autores definieron la ubicación como “dorsal”  cuando más de la mitad del diámetro de la arteria renal estaba por detrás de la correspondiente vena renal en una visión frontal. Usaron el término “superior” para significar cefálico a la vena renal e “inferior” para significar caudal a ella. Si el cadáver tenía más de 1 vena renal de cada lado, entonces la relación de las arterias renales y de la vena renal principal fue estudiada.

Se han aplicado varios términos para describir los vasos renales múltiples: aberrante, accesorio, anómalo, auxiliar, adicional, múltiple, supernumerario y excedente. Los autores prefieren el término “múltiple” para significar más de 1 y el término “adicional” para describir los vasos que están separados en su origen del vaso renal principal.

Análisis estadístico

La prueba de correlación de Spearman fue usada para comprobar la correlación entre el número de arterias y venas renales.

Resultados

Factibilidad del control vascular vía un abordaje retroperitoneal izquierdo transabdominal en 20 cadáveres

El borde superior de la incisión retroperitoneal fue limitado por la reflexión del mesocolon transverso. En 1 cadáver la vena renal izquierda no pudo ser aislada porque esta reflexión estaba más caudal que lo habitual. A lo largo del campo operatorio retroperitoneal transabdominal en los otros 19 cadáveres, las arterias renales pudieron ser identificadas después de la retracción superior de la vena renal izquierda cuando las arterias se desarrollaban dorsal o inferiormente a la vena (Fig, 1).

La retracción inferior fue peligrosa porque la movilidad de la vena estaba limitada por la fijación de la vena adrenal izquierda. Además, en 2 de los 19 sujetos, una corta vena lumbar desembocando en la vena renal izquierda obstruyó el campo operatorio (Fig. 2). La visualización y habilidad para una exploración completa del lado derecho de la VCI a través de este abordaje transperitoneal fue imposible.

· FIGURA 1: Factibilidad del control vascular transperitoneal. A: 2 arterias bilaterales (flechas) que emergen dorsalmente o inferiormente a la vena renal izquierda. B: las arterias (flechas) que se originaban superiormente no pudieron ser identificadas. Lt-VR: vena renal izquierda; Ao: aorta; IMV: vena mesentérica inferior.

· FIGURA 2: Vena lumbar (flecha) y el campo operatorio. A: la arteria renal izquierda (*) fue identificada en un espacio entre la vena lumbar y la aorta. B: si no existía un espacio entre la vena lumbar y la aorta, la arteria (**) podía no ser detectada a través de una incisión retroperitoneal izquierda más lateral.

Variantes anatómicas de la vascularización renal en 170 cadáveres

Treinta y seis de los 170 sujetos (21,2%) tenían orígenes arteriales múltiples sobre el lado izquierdo o derecho y 8 sujetos (4,7%) tenían orígenes múltiples bilaterales. El número de las arterias varió desde 1 (87,1%), 2 (12,3%) ó 3 (0,6%) en el lado izquierdo y desde 1 (87,1%), 2 (11,2%), 3 (1,2%) ó 4 (0,6%) en el lado derecho. Dos cadáveres con el número más grande de orígenes son mostrados en la Fig. 3.

La disposición de las arterias renales múltiples formó un patrón tipo “escalera de tijera”. Sin embargo existe una excepción, ya que 2 arterias renales izquierdas emergen de la aorta al mismo nivel (Fig. 3, B).

Tres sujetos (1,8%) sobre el lado izquierdo y 4 sujetos (2,4%) sobre el lado derecho (Fig. 3, A) tenían arterias renales adicionales que emergían inferiormente pero distantes y por debajo del nivel del origen de la arteria mesentérica inferior (AMI); la arteria renal derecha atravesaba en frente de la VCI. Todas las arterias distantes pasaban por detrás del uréter e iban a terminar en el polo inferior del riñón. Un cadáver tenía arterias adicionales bilaterales (Fig. 4).

· FIGURA 3: El número más grande de arterias renales. A: 4 originadas de la arteria renal derecha (*) y 5 arterias en el margen derecho de la VCI. B: tres originadas de las arterias renales izquierdas (*). Dos saliendo al mismo nivel Lt-RV: vena renal izquierda; Ao: aorta; IVC: vena cava inferior; IMA: arteria mesentérica inferior.

· FIGURA 4: arterias renales bilaterales distantes inferiores desarrollándose de la aorta a nivel por debajo del origen de la AMI (* y **). Lt-RV: vena renal izquierda; Ao: aorta; IVC: vena cava inferior; IMA: arteria mesentérica inferior; U: uréter.

Arterias renales múltiples estuvieron presentes en 22 cadáveres (12,9%) y venas múltiples bilaterales fueron observadas en 1 cadáver (0.6%). El número de las venas varió de 1 (98,8%) ó 2 (1,2%) sobre la izquierda y de 1 (87,6%), 2 (11,2%) ó 3 (1,2%) sobre la derecha.

En los 2 cadáveres con venas renales izquierdas dobles, la vena adicional corría oblicuamente hacia abajo y se vaciaba en la VCI en un sitio distante; atravesaba en frente de la aorta en un cadáver y por detrás de la aorta en el otro cadáver, lo que llevaba a un anillo venoso periaórtico.

Otro cadáver tuvo sólo un única vena postaórtica con un curso oblicuo hacia abajo (Fig. 5). Sobre el lado derecho, la disposición de las venas renales tuvo 3 tipos: “en escalera de tijera” en 17 de 22 cadáveres, en “emparedado” (ventral y dorsal) en 2 y un tipo complicado en 3 (Fig. 6).

· FIGURA 5: Una única vena renal izquierda postaórtica (*). Una gran vena lumbar (**) se vacía en la vena renal. La vena preaórtica habitual estaba ausente. Ao: aorta; IVC: vena cava inferior.

· FIGURA 6: Disposiciones de las venas renales derechas múltiples (puntas de flechas). A: tipo escalera de tijera. B: tipo emparedado (vista lateral derecha). Las venas ventral y dorsal le hacen un emparedado a las arterias (flechas). Una arteria sale por detrás de ellas. C: complicado (venas removidas). Dos venas y una rama corta abandonan la vena más baja que ingresa en la VCI. IVC: vena cava inferior.

Sobre el lado derecho de la VCI el número de arterias renales derechas varió desde 1 (57,1%), 2 (34,1%), 3 (7,6%), 4 (0,6%) ó 5 (0,6%). El sujeto con 5 arterias es mostrado en la Fig. 3.

La Tabla demuestra la incidencia de al menos una arteria renal egresando superiormente, dorsal o inferiormente a la vena renal principal. En la serie de los autores, la frecuencia de al menos 1 arteria renal presentándose por encima de la vena renal principal fue de 30,6% (52/170) sobre cualquier lado de la aorta y 50,0% (85/170) sobre el lado derecho de la VCI.

· TABLA: Ubicación de las arterias renales en comparación con las venas renales correspondientes

No existe correlación entre el número de las arterias renales y las venas renales correspondientes en 3 lugares: lado derecho de la aorta, lado izquierdo de la aorta y margen derecho de la VCI.

Discusión

Esta alta frecuencia de vasos renales múltiples resulta de la ontogénesis del riñón [11], que consiste de 5 segmentos definidos por la distribución arterial. Cada arteria renal es una “arteria terminal” que abastece 1 segmento [12]. No es sorprendente que todas las variaciones de las arterias renales puedan ser difícil o imposible de apreciar o identificar a través de un campo operatorio limitado, especialmente en el escenario del trauma. Por lo tanto, también no es sorprendente que el clampeo de 1 arteria renal puede fracasar para lograr el control completo del flujo sanguíneo.

Los estudios iniciales de los autores sobre 20 cadáveres no brindaron toda la información que buscaban. Esos estudios sólo confirmaron su observación clínica de que el abordaje retroperitoneal transabdominal puede ser subóptimo o inadecuado para el control vascular; por lo tanto, procedieron a estudiar otros 170 cadáveres.

Una limitación de este estudio es que los cadáveres han sido preservados con fijadores. La flexibilidad y movilidad de los órganos fueron diferentes de aquellas en los sujetos vivos; no obstante, la movilidad de los tejidos membranosos y la grasos utilizando las técnicas empleadas por los autores se aproxima suficientemente a la de los tejidos vivos para brindar información significativa. Además, el número y ubicación de los vasos renales no fueron modificados por los fijadores.

Las variaciones vasculares pueden ser estudiadas por angiografía utilizando técnicas convencionales [10,13], de sustracción digital [17,18], resonancia magnética [3,15] y, recientemente, tomografía computada tridimensional [19]. Los autores no usaron estas técnicas y no tienen razón para sospechar que ellas podrían haber brindado mayor o diferente información que los métodos de disección que emplearon. Los datos en los estudios radiológicos no han aún mostrado completamente la anatomía tridimensional [3,10,19]. También los autores quieren enfatizar que el examen de la factibilidad técnica de varios abordajes operatorios sólo puede ser posible en estudios con cadáveres.

Otra limitación posible del presente estudio es que los cadáveres fueron todos de japoneses, En un estudio clásico, sin embargo, Adachi mostró que no habían diferencias entre cadáveres de japoneses, americanos, ingleses, italianos, franceses y rusos en la variación de la vascularización renal [20].

Consideraciones anatómicas de la vascularización renal

Los hallazgos de los autores son coincidentes con muchos aspectos de reportes previos sobre variaciones en los vasos renales [10-13]. Hasta donde llega su conocimiento, no hay reportes previos que hayan examinado las variaciones de las arterias renales sobre el lado derecho de la VCI y ninguno se ha enfocado sobre el manejo operatorio del trauma renal.

Los hallazgos mostraron más variaciones sobre el lado derecho de la VCI que sobre ambos lados de la aorta. Las distancias entre los orígenes de las arterias renales múltiples son generalmente cortas. Varios sujetos (1,8% sobre la izquierda y 2,4% sobre la derecha), no obstante, tenían una arteria adicional que se desarrollaba inferiormente al origen de la AMI. Okamoto y col. [21],  fueron los primeros que examinaron las arterias renales que se desarrollaban inferiormente a la AMI. Sus datos son concordantes con los de los autores del presente trabajo. Por lo tanto, en operaciones de transplante [14,22,23] y en el manejo del trauma, es necesario estar conciente de la posibilidad de arterias adicionales que de desarrollan por debajo de la AMI.

Las venas renales múltiples son relativamente comunes sobre el lado derecho pero extremadamente raras sobre el izquierdo. Los datos de este trabajo sobre el número de venas concuerdan con los de reportes previos [10,12,24]. Unos pocos reportes han documentado las notables variantes morfológicas de la vena renal izquierda: un anillo venoso circumaórtico y una vena postaórtica (retroaórtica) [9,24].Cada una de esas variantes fue detectada en 0,6% en este estudio y había sido reportada en 0,4-6% y 0,5-2% en otros trabajos, respectivamente [15,25].

En contraste, ningún estudio ha descrito la variación sobre el lado derecho. Este trabajo mostró 3 tipos: en forma de escalera de tijera, emparedado y complicado. Se debería tener precaución con el tipo en emparedado debido a que la vena dorsal es difícil de percibir cuando se observa el campo desde una vista anterior.

Hasta donde llega el conocimiento de los autores, sólo 2 trabajos han tratado de describir los patrones de combinación de las arterias y venas renales. Los datos en uno de los estudios utilizando cadáveres [9] son considerablemente diferentes de los datos recientes, como fue señalado por Harrison y col. [12] y Geyer y Poutasse [13]. También la muestra de datos en el otro estudio, empleando 13 angiogramas [26] es pequeña. Los autores del presente trabajo creen que el mismo es el más extenso realizado en sujetos hasta el presente. No se halló correlación entre el número de arterias y venas renales.

No se encontraron diferencias entre los lados izquierdo y derecho de la aorta en relación con los orígenes de la arteria renal en términos de la ubicación superior, dorsal o inferior a la vena renal izquierda. Aproximadamente el 30% de los cadáveres tenían al menos una arteria renal que se desarrollaba superior a la vena renal izquierda. Varios estudios han documentado las ubicaciones de los orígenes de la arteria renal en relación con el nivel vertebral [11,16], o la emergencia de la AMS [17]. Sin embargo, ningún reporte ha descrito las ubicaciones de las arterias renales en relación con un hito operatorio como es la vena renal izquierda. Los autores consideran que la comprensión es una guía esencial para una exposición quirúrgica segura.

Este trabajo también brinda datos importantes y no reportados previamente sobre la ubicación de las arterias renales derechas en relación con la vena renal derecha sobre el margen derecho de la VCI, que mostró que la variabilidad de las ubicaciones relativas fue mucho más grande que sobre el otro lado de la aorta. La frecuencia de al menos una arteria localizada superior a la vena renal derecha (50%) fue más alta que lo previamente pensado.

Reevaluación del control vascular preliminar

Si uno elige un abordaje retroperitoneal transabdominal, entonces debería darse cuenta inmediatamente, desde el comienzo, que no va a ser capaz de aislar la vena renal izquierda, a causa de la ubicación de la reflexión del mesocolon transverso, en raras ocasiones (~ 1%).

La rara presencia de venas renales múltiples es un factor favorable que facilita el procedimiento. Sin embargo, durante la retracción de la vena renal izquierda, se debería poner atención a sus tributarias: las venas adrenal, frénica, gonadal y ocasionalmente lumbar [9]. Aunque Scott y Selzman [5] abogaron por la división de la vena adrenal, de ser necesario, los autores no concuerdan con ese abordaje porque la glándula adrenal en un importante órgano productor de hormonas que, con extremadamente raras excepciones, tiene una única vena de drenaje [24]. También es importante conocer que las venas lumbares entran directamente dentro de la vena renal izquierda en el 43-60% de los pacientes [18]; el lugar en donde ingresan las venas lumbares puede afectar el campo operatorio sobre el lado izquierdo de la aorta, La vena lumbar puede ser dividida de ser necesario, pero se debe tener en cuenta su brevedad.

La probabilidad del control inicial del flujo de la arteria renal a través del abordaje transabdominal izquierdo al retroperitoneo fue más baja de lo esperado. Los autores pudieron controlar todas las arterias renales tanto sobre el lado derecho como izquierdo de la aorta en el 70% de los pacientes después de retraer la vena renal izquierda. También pudieron clampear bilateralmente todas las arterias en el 50% de los pacientes. Este abordaje, sin embargo, podría no aislar cualquier arteria sobre cada lado en el 25% de los pacientes. La disección imprudente debería evitarse  y la decisión inmediata de movilizar el colon, si es necesario, es también importante. Se debe poner atención a la presencia ocasional de arterias adicionales distantes que se desarrollan por debajo de la AMI.

El abordaje a la vena renal derecha vía el abordaje retroperitoneal transabdominal izquierdo fue impráctico en este estudio sobre cadáveres como también en otros [6], porque las venas renales cursan oblicuamente hacia atrás y podrían no ser identificadas fácilmente mediante la disección sobre el lateral de la VCI. Los autores no recomiendan este abordaje debido a la incidencia del 13% de venas renales múltiples. En lugar de ello, para exponer y controlar las venas renales derechas con seguridad, recomiendan movilizar el hemicolon derecho e incidir la fascia de Gerota a lo largo del margen derecho de la VCI. Aunque varios reportes han recomendado identificar cada vaso renal separadamente en los pacientes con trauma [27], los autores no apoyan esa recomendación. La incidencia de una única arteria renal derecha dorsal o inferior a una única vena renal derecha fue solamente del 34%. Por lo tanto, recomiendan clampear todos los vasos renales en conjunto sobre el lado derecho para obtener el control vascular temporal.

Este estudio ayuda a clarificar la anatomía operatoria de la vascularización renal en relación con el control vascular. Los autores han brindado nuevos datos sobre las variaciones de la vascularización renal, con énfasis sobre el hito de la vena renal izquierda y el margen derecho de la VCI. Consideran que un conocimiento completo, en profundidad, de la vascularización renal facilita y aumenta la seguridad de las operaciones por trauma renal.

Bibliografía

1. D. Shaffer, A.I. Sahyoun, P.N. Madras and A.P. Monaco, Two hundred one consecutive living-donor nephrectomies, Arch Surg 133 (1998), pp. 426–431.
2. D.B. Kaplan, C.C. Kwon, M.L. Marin and L.H. Hollier, Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms in patients with congenital renal vascular anomalies, J Vasc Surg 30 (1999), pp. 407–416.
3. D.S. Wang, A.H. Stolpen, V.G. Bird, K. Ishigami, S.C. Rayhill and H.N. Winfield, Correlation of preoperative three-dimensional magnetic resonance angiography with intraoperative findings in laparoscopic renal surgery, J Endourol 19 (2005), pp. 193–199.
4. R. Scott Jr., C.E. Carlton, A.J. Ashmore and H.H. Duke, Initial management of non-penetrating renal injuries: clinical review of 111 cases, J Urol 90 (1963), pp. 535–540.
5. R.F. Scott and H.M. Selzman, Complications of nephrectomy: review of 450 patients and a description of a modification of the transperitoneal approach, J Urol 95 (1966), pp. 307–312.
6. J.W. McAninch and P.R. Carroll, Renal trauma: kidney preservation through improved vascular control—a refined approach, J Trauma 22 (1982), pp. 285–290.
7. P.R. Carroll, J.W. McAninch, A. Wong, J.S. Wolf Jr. and C. Newton, Outcome after temporary vascular occlusion for the management of renal trauma, J Urol 151 (1994), pp. 1171–1173.
8. F. Porpiglia, C. Terrone, C. Cracco, J. Renard, F. Musso and S. Grande et al., Direct access to the renal artery at the level of treitz ligament during left radical laparoscopic transperitoneal nephrectomy, Eur Urol 48 (2005), pp. 291–295.
9. J.W. Pick and B.J. Anson, The renal vascular pedicle: an anatomical study of 430 body-halves, J Urol 44 (1940), pp. 411–434.
10. J.A. Ross, E. Samuel and D.R. Millar, Variations in the renal vascular pedicle (an anatomical and radiological study with particular reference to renal transplantation), Br J Urol 33 (1961), pp. 478–485.
11. I. Garti and D. Meiraz, Ectopic origin of main renal artery, Urology 15 (1980), pp. 627–629.
12. L.H. Harrison Jr., M.W. Flye and H.F. Seigler, Incidence of anatomical variants in renal vasculature in the presence of normal renal function, Ann Surg 188 (1978), pp. 83–89.
13. J.R. Geyer and E.F. Poutasse, Incidence of multiple renal arteries on aortography: report of a series of 400 patients, 381 of whom had arterial hypertension, JAMA 182 (1962), pp. 120–125.
14. F.J.B. Sampaio and M.A.R.F. Passos, Renal arteries: anatomic study for surgical and radiological practice, Surg Radiol Anat 14 (1992), pp. 113–117.
15. G.J. Kraus and H.G. Goerzer, MR-angiographic diagnosis of an aberrant retroaortic left renal vein and review of the literature, Clin Imaging 27 (2003), pp. 132–134
16. G.D. Davis and O.W. Kincaid, Roentgenologic evaluation of multiple renal arteries, AJR 90 (1963), pp. 583–592.
17. H. Kosinski, Variability of places of origin of the human renal arteries, Folia Morphol 53 (1994), pp. 111–116.
18. J. Baniel, R.S. Foster and J.P. Donohue, Surgical anatomy of the lumber vessels: implications for retroperitoneal surgery, J Urol 153 (1995), pp. 1422–1425.
19. S. Rajamahanty, R. Simon, M. Edye, K. Mutt and M. Eshghi, Accuracy of three-dimensional CT angiography for preoperative vascular evaluation of laparoscopic living renal donors, J Endourol 19 (2005), pp. 339–341.
20. B. Adachi, A renalis, Das arteriensystem der Japaner, Kyoto University, Band II, Kyoto, Japan (1928), pp. 74–87.
21. K. Okamoto, K. Kodama, K. Kawai, T. Wakabe, K. Saiki and S. Nakashima, The inferior supernumerary renal arteries: a classification into three types, Ann Anat 188 (2006), pp. 49–53.
22. F.K. Merkel, A.K. Straus, O. Anderson and A. Bannnett, Microvascular technique for polar artery reconstruction in kidney transplants, Surgery 79 (1976), pp. 253–261.
23. M. Fox and R. Yalin, Renal transplantation with multiple arteries, Brit J Urol 51 (1979), pp. 333–336.
24. B.J. Anson, E.W. Cauldwell, J.W. Pick and L.E. Beaton, The blood supply of the kidney, suprarenal gland, and associated structures, Surg Gynecol Obstet 84 (1947), pp. 313–320.
25. T.S. Royster, L.L. Lacey and R.A. Marks, Abdominal aortic surgery and the left renal vein, Am J Surg 127 (1974), pp. 552–554.
26. M.K. Adamis, R.C. Goldszer, M.F. Pulde, E.J. Sax and R.R. Edelman, Renal vasculature in potential renal transplant donors: comparison of MR imaging and digital subtraction angiography, Radiology 197 (1995), pp. 467–472.
27. W.G. Guerriero, Penetrating renal injuries and the management of renal pedicle injury, Urol Clin North Am 4 (1977), pp. 3–12.