Introducción

En Europa y en Estados Unidos, la mortalidad cardiovascular se redujo significativamente en los últimos 30 años. Varios análisis de las observaciones epidemiológicas respaldan esta evolución favorable. Un estudio de las causas subyacentes identifica mejorías en la calidad del tratamiento que representa más del 50% de los resultados y el resto se debe a mejoría en los hábitos de vida y en la prevención.

La investigación y el desarrollo de varias áreas de la enfermedad cardiovascular contribuyeron a estos resultados. En el terreno de los cuadros coronarios agudos, los agentes trombolíticos seguidos de la angioplastia intraluminal coronaria con colocación de stent fueron pilares en la reducción de la mortalidad.

Las estatinas produjeron un gran avance en la prevención de la progresión de la arteriosclerosis y en el terreno de la insuficiencia cardíaca. Los beta bloqueantes y los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensia aumentaron considerablemente la expectativa de vida.

Sin embargo, la mejoría en la supervivencia y en la calidad de vida de los pacientes con enfermedad cardiovascular se asocia con un alto costo económico. Este costo se triplicó en Estados Unidos estimándose en 386 mil millones de dólares anuales.

Traspaso de la investigación hacia la práctica clínica

El concepto translational research se puede traducir como un enfoque para orientar y traspasar la investigación básica hacia la práctica clínica basada sobre el concepto de que el objetivo es mejorar la salud.

El criterio clásico establecía una serie de pasos que consistían en: descubrimiento de un nuevo mecanismo o molécula que actúa sobre un determinado blanco que conduce al desarrollo de un nuevo fármaco. Una vez comprobada su validez en el terreno clínico es introducido en la práctica médica. Este concepto que sigue siendo válido está siendo sometido a la presión de la industria farmacéutica debido a los altos costos y porque a veces los beneficios no cubren las expectativas.

Los modelos más recientes de traspaso de la investigación abandonaron esta secuencia tradicional y pueden empezar por ejemplo con la información clínica volcada a la experimentación básica para obtener mayor comprensión mecanística. Un ejemplo sería el efecto inesperado de un fármaco para dirigirlo hacia nuevas aplicaciones (inversión del traspaso de la investigación) como lo esquematiza la figura.

Figura: En el proceso clásico de traspaso, la investigación básica es el primer escalón para identifica nuevos mecanismos de la enfermedad y los blancos potenciales terapéuticos convalidados por los estudios clínicos. En el traspaso revertido, el proceso puede empezar con una observación clínica que es confirmada en experimentos básicos con pasos reiterados que convalidan los nuevos conceptos.

En el traspaso tradicional desde la oficina de investigación hacia la cabecera del paciente, los estudios aleatorios determinan la seguridad y la eficacia de los nuevos tratamientos, en su mayor parte financiados por el laboratorio que desarrolló el fármaco o el dispositivo con la intención de introducirlo al mercado y obtener rédito económico. Este enfoque tiene varias limitaciones que exigen nuevas estrategias para lograr una cierta independencia de la industria farmacéutica.

Existen varias alternativas para realizar estudios dirigidos por el investigador clínico. Una primera categoría es el estudio en pequeña escala que busca probar la hipótesis. Estos estudios tienen un costo reducido, pero requieren un fuerte respaldo de los estudios básicos y datos preclínicos que justifiquen el costo financiero y el riesgo.

Una segunda categoría de estudios evalúa nuevas estrategias terapéuticas basadas sobre el empleo de fármacos o dispositivos ya aprobados para evaluar nuevas indicaciones de los mismos. Estos estudios requieren un mayor número de participantes, pero son menos riesgosos y los costos son variables.

El nuevo paradigma: De la mejoría del tratamiento a la prevención

La prevención primaria es la que ofrece los menores gastos de salud, pero acarrea la dificultad de incorporar al individuo estudios y posibles tratamientos antes de que comience la enfermedad. Si bien esto no constituye un problema de costos ya que se basa esencialmente sobre cambios de hábitos de vida, una vez  detectado un factor de riesgo se generan costos de diagnóstico y tratamiento. Veamos los avances en la prevención en distintas áreas de la cardiología.

Enfermedad aterosclerótica

Se avanzó considerablemente en los mecanismos de la formación y ruptura de la placa ateromatosa y este fue un enfoque multidisciplinario con participación de la clínica, los estudios por imágenes, el laboratorio, la genómica y la proteómica. Un ejemplo concreto es el descubrimiento del gen de la ApoA1 para enfocar a esta lipoproteína como blanco terapéutico.

El concepto de que la aterosclerosis es una enfermedad inflamatoria orientó a la búsqueda de elementos específicos del sistema inmunitario, entre ellos anticuerpos contra la C-LDL oxidada.

Trombosis

El desarrollo de agentes trombolíticos constituye un triunfo en la interacción entre la investigación básica y la aplicación clínica. Sin embargo, en los últimos años se volcó más esfuerzo en el tratamiento con procedimientos invasivos de angioplastia y nuevos stents en detrimento de las líneas de investigación con antitrombóticos y trombolíticos.

Estudios por imágenes

Los grandes avances en los estudios por imágenes determinaron un considerable aumento en su empleo que seguirá progresando a medida que la población envejece. La consecuencia es un aumento en el presupuesto de salud. Estos costos se pueden reducir se los estudios por imagen se indican con mayor selectividad y a favor de la medicina preventiva y de la identificación precoz de la enfermedad, la llamada pre-emptive medicine, que podría traducirse como enfoque preventivo y en etapa precoz.

La mayoría de las modalidades por imágenes combinan la anatomía, la función y condiciones del tejido, lo que permite un estadio precoz de detección que años atrás no era posible.

Arritmias

La asociación de arritmias con la insuficiencia cardíaca permite predecir que aquellas irán en aumento a medida que la población envejece. Los altos costos de los dispositivos antiarritmia señalan la necesidad urgente de desarrollar nuevos fármacos probablemente enfocados hacia los canales iónicos.

Insuficiencia cardíaca

Los tratamientos para la insuficiencia cardíaca prolongan la vida, pero no curan al paciente y es necesario desarrollar el tratamiento con pequeñas moléculas en el terreno de las vías de señales. En cuanto a la insuficiencia cardíaca diastólica, escapa a los tratamientos actuales y se deben hacer esfuerzos de investigación en este territorio.

Células progenitoras

A pesar de los progresos logrados, los resultados muestran un éxito moderado que se logrará mejorar cuando se descifren los mecanismos de movilización, migración y asentamiento de las células progenitoras. Esto implica conocer los factores ambientales celulares hostiles a estas células.

Epidemiología de la enfermedad cardiovascular

En 1900 las enfermedades cardiovasculares eran raras, con el advenimiento de los antibióticos y las vacunas, entre otros progresos, las enfermedades cardiovasculares y el cáncer pasaron a primer plano, mientras que las infecciones quedaron relegadas como causa de morbimortalidad. Esto ocurre en los países desarrollados, en los países en desarrollo y especialmente en los subdesarrollados las enfermedades cardiovasculares y el cáncer aumentaron sin que se redujeran significativamente las infecciones.

Yusuf señaló con aire de reproche que las últimas investigaciones sobre la enfermedad de Chagas se realizaron con respaldo económico de Canadá que no tiene un solo caso de enfermedad de Chagas.
Los factores ambientales que inciden en las enfermedades y dentro de ellas la cardiovascular son:

• Las políticas de salud
• La exposición al medio (calidad del aire, agua, tierra)
•  Grado de urbanización
•  Factores socio-culturales
•  Publicidad
•  Costos (alimentos, tabaco, transporte)
•  Posibilidad de acceso a una atención adecuada

El ambiente y el grado de urbanización fueron estudiados detalladamente en estudios pilotos que compararon el tipo de alimentación en un área rural y en una zona urbana, observándose las siguientes diferencias:
 

HC: hidratos de carbono

Respecto del impacto de los factores de riesgo, Yusuf mostró que son similares en las distintas regiones. En orden de importancia decreciente, los factores de riesgo son la dislipemia, el tabaquismo, la hipertensión y la obesidad. La importancia del tabaquismo fue especialmente destacada por el disertante quién mostró que en los países donde se aplicaron políticas de restricción al hábito de fumar o que aumentaron el costo del paquete de cigarrillo, se produjo una reducción sustancial de la mortalidad de causa coronaria.

Yusuf destacó que el consumo de sólo 2 cigarrillos diarios aumenta el riesgo de infarto de miocardio en forma sustancial en relación con la ausencia total de consumo y de exposición al humo del cigarrillo.