Cirugía refractiva pediátrica

Quienes están a favor de la cirugía refractiva en niños sostienen que sirve para tratar ambliopía anisometropica y ametropía alta bilateral. Sostienen que el tratamiento quirúrgico es mejor para el niño que inútiles esfuerzos permanentes para tratarlo convencionalmente mediante lentes o lentes de contacto. La cirugía refractiva en pacientes pediátricos funciona como una corrección óptica que no se puede quitar a voluntad, perder o romper.

La mayor parte de los estudios publicados señalan que se utiliza la cirugía refractiva en niños con miopía alta unilateral o astigmatismo miope o miopía bilateral con anisometropía, que toleraron el uso de lentes y/o lentes de contacto en la etapa formativa de la visión, pero luego rechazan la corrección óptica. Un número menor de informes incluyen pacientes con hipermetropía. La cirugía en estos casos es en general cuestionable y demuestra cierta falta de comprensión del desarrollo de la visión cortical en la infancia.

En ojos con miopía axial, la densidad de fotorreceptores maculares es menor que en ojos normales. En muchos ojos, se observa una mácula clínicamente anormal al examinarla. Dado que la mayoría de los casos son congénitos y temporarios, el cortex visual se adapta en la primera infancia a una mínima disparidad en el tamaño de la imagen inducida por la corrección mediante lentes de la miopía axial. La mayoría de estos pacientes se vuelven mono-fijadores en condiciones de visión binocular debido al micro-estrabismo asociado con la supresión foveal y fusión periférica; los que tienen estrabismo manifiesto sin corregir, fácilmente reprimen al ojo desviado.

Los niños con agudeza normal en un ojo rechazan lentes anisometrópicos porque tienen una visión funcional suficiente con ambos ojos abiertos sin necesidad de corrección y no porque la visión binocular sea dolorosa con corrección. Los padres dejan de insistir con los lentes de contacto cuando los niños no se muestran interesados y no observan ningún beneficio práctico. Estos pacientes pueden cambiar de opinión con respecto a la corrección óptica cuando se ven motivados por factores como problemas sociales por el estrabismo, necesidad o deseo de manejar o necesidad visual para determinada ocupación. Para ningún paciente que haya superado la edad de madurez visual cortical (aproximadamente a los 6 o 7 años), la cirugía refractiva tiene mayores beneficios que el mismo procedimiento realizado en la edad adulta.

La corrección quirúrgica temprana estaría indicada cuando el tratamiento de ambliopía o estrabismo no tiene resultado por falta de cumplimiento. En este caso se supone que una vez realizada la cirugía refractiva, se cumplirá con el tratamiento para ambliopía, por presión en general de los padres, luego de pasar por la operación.

Los procedimiento refractivos de córnea deben centrarse en la intersección de la línea de vista (LOS) con la córnea. Debido a que la LOS es un fenómeno psicovisual definido por el interés del individuo de dirigir la fovea hacia determinado objeto, el paciente inconciente no tiene LOS. El cirujano debe elegir algún otro método de para centrar la intervención. Si el eje del láser está inclinado con respecto a la LOS, un tratamiento correctamente centrado en la intersección de la LOS con la córnea también puede crear una ablación ópticamente asimétrica.

Al tratar un elevado error refractivo, aún el menor descentrado de la ablación puede inducir un coma marcado, causando visión borrosa y mala calidad de imagen que no puede corregirse con lentes. En un estudio de once niños tratados con anestesia general, 9 cooperaron para realizar la topografía y los nueve mostraron descentrado de 0,2 a 1,6 mm. En un ojo miope con estafiloma posterior, resultó mucho más difícil centrar la ablación sin la fijación activa del paciente.

Un tratamiento de alta dioptría, una zona óptica funcional pequeña, el descentrado de la ablación o una ablación despareja por fijación inestable y el tamaño grande de la pupila se combinan para que la pérdida de calidad visual sea un riesgo serio  tanto en niños con miopía como con hipermetropía.

En cuanto a los riesgos a largo plazo, una investigación informó acerca de Lasik realizada en nueve niños entre 8 y 15 años. El grosor medio residual estimado del lecho estromal fue de 250 µm, con lo cual cerca de la mitad de los niños tuvieron un grosor menor de 250 µm, con un alto riesgo de ectasia de córnea.